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关于重庆能投渝新能源有限公司韦家沟煤矿“3.7”一般顶板事故调查处理情况的通报

一、事故矿井基本情况

(一)事故单位:重庆能投渝新能源有限公司韦家沟煤矿

(二)地    址:重庆市永川区永荣镇

(三)经济类型:国有重点

(四)事故类别:顶板事故

(五)死亡人数:1人

(六)直接经济损失:93.09万元

(七)证照合法情况:该矿为证照齐全的合法矿井。

    二、事故原因

(一)直接原因

1.班长周继高违章作业,违反《-320m主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程》中“第一轮放炮后,人员进入掘进工作面先刁净顶板及巷帮浮岩,掺打两根单体液压支柱支撑好顶板及巷帮,再用压风管吹剩余眼孔内的矸渣,在安瓦员的监管下装药,放炮前撤出临时点柱,做到一次装药一次起爆”的规定,没有执行作业规程中两次爆破间的安全技术措施,未确认顶板安全情况和掺打临时支护;违反爆破管理制度,在没有接受爆破相关培训的情况下,擅自进行连接放炮脚线作业。

2.爆破工杜荣富违章作业,违反《-320m主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程》中:“一次装药一次起爆”和“第一次爆破必须先对碛头中心1-23号掏槽眼和辅助眼爆破,第二次再对24-45号周边眼爆破”的规定,杜荣富在事故当班爆破作业中一次装药两次爆破,且在第一次爆破中擅自改变放炮顺序,对工作面碛头下半部分进行爆破,造成第一轮爆破后工作面碛头上半部分悬空,形成垮塌隐患。

(二)间接原因

经调查和分析认定,事故的间接原因是:

1.安全生产岗位责任制不落实。当班班长周继高、爆破工杜荣富违反炮后检查制度,在没有安瓦员监督的情况下,违章进入爆破区域作业,现场安全生产岗位责任制落实不到位。

2. 现场安全检查不到位。第二次爆破前未按照规程要求严格执行敲帮问顶制度,未刁净顶板及巷帮浮岩,未掺打两根单体液压支柱支撑好顶板,对存在的安全隐患未能及时发现排除。

3. 现场安全监督不到位。违反炮后检查制度,未按规定由安瓦员在前检查瓦斯和监督现场安全。夜班安瓦员对爆破工“一次装药两次起爆”和不按照作业规程规定方式连线放炮的违章行为未及时制止。违反爆破管理制度,一次装药两次起爆,安瓦员只向调度室汇报一次爆破情况。井下跟、带班人员安全监督不力,对现场事故隐患检查不到位。

4. 技术管理不到位。事故掘进工作面作业规程缺乏针对性,没有根据现场情况来编制,未认真分析巷道碛头容易片帮的客观机理,未对碛头片帮引起重视,没有提出技术上的治理要求,作业规程中有关爆破工艺部分内容描述不完善(没有具体内容)、不清楚,不具可操作性,作业规程的审签不认真,在下发到连队的作业规程的审签栏里,机运副矿长胡勇未签字。

5职工安全教育和培训不力。职工对作业规程内容不熟悉,岗位职责落实不到位,违章作业、冒险蛮干,自保、互保意识差。

三、事故的责任划分及处理情况

     (一)直接责任人:2人,其中鉴于周继高已在事故中死亡,免予责任追究;杜荣富,依据《煤矿安全培训规定》、《民用爆炸物品安全管理条例》、《重庆市安全生产条例》、《安全生产法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》进行处理处罚。

(二)重要责任人:共计11人,根据《安全生产法》、《重庆市安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定,共计处罚金额19.36035万元。

(三) 责任单位:根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,罚款49万元。

四、防范措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度,配备具备安全管理能力、认真负责、管理严格的安全管理人员,严格督促各级安全管理人员和作业人员认真履行岗位职责,实施严格的安全监督和考核,保证各级责任层层落实到位。

(二)加强现场安全管理,矿级领导、现场跟班队干、有关安全管理人员必须认真开展现场安全监督检查,及时排查和消除事故隐患,落实“日周月”排查措施和逐级排查治理责任,及时整治各类事故隐患。严格执行领导带班下井制度,加强对重点部位、重点环节的监督巡查,确保安全到位。加强现场安全监督检查,解决现场安全管理想不到、看不到、做不到的问题,及时检查发现和整治现场不安全因素,制止人的不安全行为,消除事故隐患,确保安全生产。

(三)加强职工安全教育和培训,强化职工安全意识,提升职工安全操作技能和自我保护能力。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度,遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定,坚决纠正工作岗位、作业环节上的习惯性违章行为和冒险蛮干行为。

(四)狠反“三违”行为,严厉打击习惯性违章行为,强化在提升运输环节、放炮作业过程、采掘场所、深夜班及周末等时间节点上查处“三违”的力度,落实“三违”责任倒查、管理人员逐级连坐、全员受到隐患警示教育的措施。

(五)切实强化技术管理,严格按照《煤矿安全规程》等相关法律法规编制作业规程及其他安全技术措施,加强作业现场环境分析,完善爆破工艺,对工作面可能存在的事故因素制定有针对性的措施,严格审签流程。

(六)深刻吸取事故教训,抓好安全隐患排查整治工作。要以事故为警示,举一反三,分析查找煤矿安全生产存在的问题和不足,采取有力措施查找事故隐患,开展一次安全隐患排查治理工作,研究并形成抓安全生产的长效机制,不断夯实安全生产的基础。

 

重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

2018年5月29日

 

 附:调查报告

重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿

3·7”顶板事故调查报告

 

一、概述

2018年3月7日8时10分,重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿-320m主北大巷二石门(正掘)掘进工作面发生一起顶板事故,死亡1人,直接经济损失93.09万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝中监察分局立即派人赶赴事故现场,初步了解事故发生经过,依法牵头组织永川区人民政府、区煤管局、安监局、监察委、公安局、总工会等部门成立了重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿“3·7”顶板事故调查组,对事故依法开展了调查。事故调查组对事故地点进行了现场勘察,收集了相关资料,对相关人员进行了调查询问,并召开了事故调查分析会。事故调查组查清了事故矿井基本情况、事故发生及抢救经过,分析认定了事故原因、性质和有关责任划分,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议及事故防范措施。

二、事故单位概况

(一)事故矿井所在公司基本情况

重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿,又名重庆能投渝新能源有限公司韦家沟煤矿,原隶属于重庆永荣矿业有限公司。重庆永荣矿业有限公司是由原永荣矿务局改制的国有大型独资公司,1958年建局,2003年改制为重庆永荣矿业有限公司,隶属重庆市能源投资集团有限公司。2017年底,重庆市能源投资集团调整下属各大矿业公司资源,整合全市国有煤矿组建重庆能投渝新能源有限公司,将重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿划归重庆能投渝新能源有限公司。重庆能投渝新能源有限公司总部位于重庆市綦江区,下辖松藻片区管理中心、南桐片区管理中心、天府片区管理中心和永荣片区管理中心。目前,由重庆能投渝新能源有限公司永荣片区管理中心具体负责重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿安全生产管理工作。事故发生前,重庆能投渝新能源有限公司及韦家沟煤矿正处于交接换证期间,原有重庆永荣矿业公司及韦家沟煤矿营业执照、采矿许可证、煤矿安全生产许可证尚未注销或变更,依然有效。

重庆永荣矿业有限公司安全生产许可证、营业执照齐全合法。安全生产许可证证号为〔渝〕MK安许证字[2017]1700010,发证机关为重庆煤矿安全监察局,有效期至2020年11月7日;营业执照证号为91500226747451379L,发证机关为重庆市工商行政管理局荣昌区分局。

重庆能投渝新能源有限公司安全生产许可证正在办理中;营业执照证号为91500222MA5YPXJC27,发证机关为重庆市工商行政管理局綦江区分局。

(二)事故矿井概况

1.基本情况

韦家沟煤矿行政区划隶属重庆市永川区永荣镇,位于永川(城)西南方向,直距25km。韦家沟煤矿于1958年8月建井,1965年5月投产,矿井原设计生产能力为15万t/a,2001年10月设矿,经技改扩能,2015年核定生产能力为60万t/a,2017年原煤产量33.2万t。全矿在册职工1300余人。

矿井营业执照号91500118MA5YQUQ492,登记机关为重庆市工商行政管理局永川区分局;矿井采矿许可证证号为C5000002009041130019975,有限期至2019年7月31日,发证机关为重庆市国土资源和房屋管理局;矿井安全生产许可证证号为〔渝〕MK安许证字〔2017〕1700017,有效期至2020年11月7日,发证机关为重庆煤矿安全监察局。矿井证照齐全合法有效。

2.开采条件

韦家沟煤矿矿区范围由27个拐点圈定,矿区面积25.3442km2,开采标高+600~-400m,可采煤层为3号(火夹)、4号(泡炭)、7号(大龙)和8号(羊子炭)煤层,平均厚度为0.40~0.60米,倾角在8~17°之间;属于低硫的1/3焦煤;煤层顶板多为深灰色泥岩,局部为粉砂岩、砂岩或泥质粉砂岩;底板岩性以灰色粉砂质泥岩及泥质粉砂岩为主,局部为泥岩或粉砂岩。已探明的可采储量有1636.7万吨。

矿井地质条件简单,水文地质类型为中等;矿井为高瓦斯矿井,无突出危险性;开采煤层自燃发火倾向性经鉴定均为Ⅱ类自燃;煤尘有爆炸危险性。

3.开采现状

韦家沟煤矿现生产水平为-120m、-320m两个水平,目前布置六个采煤工作面和九个掘进工作面;采煤机械化和掘进装载机械化程度达100%。采煤方法为采区前进、区内后退式,走向长壁式采煤;工作面回采工艺采用YRG3-100型采煤机落煤,掘进工作面采用钻爆法,采用耙斗装岩机装岩。

矿井通风方式为两翼对角式通风,通风方法为机械抽出式;掘进工作面为局部通风机压入式通风;矸石和材料均采用斜井绞车提升,平巷采用8t蓄电池机车运输,原煤运输为DTL800/2×250KW型皮带输送机;三级排水,+80m水平水泵房各安设280D—43×8型水泵4台,其他水平每个水平水泵房各安设150D—30×8型水泵3台;矿井采用双回路供电,井口有6kV配电所,距韦家沟35/6kV降压站仅有150m;矿井“六大系统”健全,运行正常。

4.事故区域地质情况

-320m主北大巷二石门(正掘)掘进工作面施工地层为三叠系上统须家河组第四段,岩性以灰-浅灰色中粒砂岩为主,显水平层理、波状层理,岩层倾向北西,平均倾角15°,该工作面在事故发生前正进行穿层掘进,总长度约72m,截至事故发生现已施工10m,事故地点为穿层区域,岩层倾向与工作面水平夹角约为80°。

5.安全管理

韦家沟煤矿配备了矿长、安全副矿长、生产副矿长、机运副矿长和总工程师等矿级领导,配备了科、队负责人和其他有关安全管理人员,均经过培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证。

矿长全面负责本矿安全生产工作;生产副矿长负责分管矿井生产工作,安全质量标准化工作,经常深入现场,掌握安全生产动态,组织安全生产督查,查处安全隐患和“三违”,参与制定职工安全培训计划并组织实施等;安全副矿长负责本矿安全生产管理工作,建立健全安全管理机构,配备安全管理人员,督促检查各级安全生产工作,及时消除事故隐患,组织制定实施职工安全教育培训计划等;机运副矿长负责矿井机电运输管理,组织编制机电运输操作规程、技术措施,并贯彻实施,对排查出的隐患进行督促整改;总工程师负责全矿技术管理和“一通三防”工作,组织制定作业规程、安全技术措施并督促现场落实,参与制定职工安全培训计划并组织实施等。

矿井设置了生产技术科、安全监察科、通风科、机运科、地测科、调度室等职能科室,配备了生产、安全、通风、机电、地质副总工程师并分别兼任生产技术科、安全监察科、通风科、机运科、地测科科长,分别明确了相应的职责。其中, 掘进副总工程师兼生产技术科副科长,负责会同相关部门审查作业规程和安全技术措施,并督促执行,深入现场排查安全生产隐患,督促隐患整改工作;安全科长负责抓好职工安全教育和培训,深入现场了解安全生产情况和安全检查工作(因安全副总工程师兼安全科科长王才川于2018年2月2日发生车祸受伤,休息至3月7日,期间由安全科副科长罗天见主持安全科工作)。

掘进队队长负责抓好全队安全生产工作,加强本队职工安全教育培训,对作业地点进行经常性安全检查,发现问题及时安排处理;副队长协助队长抓好本队全面安全生产工作,加强职工的安全教育培训工作,对作业地点进行经常性安全检查,发现问题及时安排处理。

安全监察科下设安瓦执法队,并配备相应人员。矿井按规定配备特种作业人员,基本能满足矿井生产安全需要。

6.公司监管情况

截止2018年3月7日,重庆能投渝新能源有限公司共计对韦家沟煤矿开展各类安全检查16次,下达隐患整改87条。其中,公司永荣片区管理中心安全督察队检查6次,查处隐患29条,永荣片区管理中心组织检查10次,查处隐患58条。

7.煤矿安全培训情况

重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿于2017年组织全矿人员开展了春节开班复产培训、矿井灾害预防和处理计划培训、应急救援培训、职业卫生培训,并对井下爆破安全管理、渝新公司管理制度、安全风险辨识评估技术、事故隐患排查治理、事故警示教育、各采掘头面规程、措施、顶板管理知识等方面组织了专项培训。

掘进二队按照培训计划组织队员参加了春节开班复产培训、矿井灾害预防和处理计划、应急救援、职业卫生、本队相关掘进头规程、措施培训、事故警示教育。-320m水平主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程于2018年3月2日由矿生产技术科掘进技术员李磊编制完成,掘进二队在2018年3月3日早、中班的班前会组织员工考试并签字。2018年3月4日夜班(即2018年3月3日晚上),掘进二队组织人员开工-320m水平主北二石门(正掘)掘进工作面。

8.事故区域爆破管理及顶板管理规定情况

《-320m水平主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程》关于爆破方面规定:“一次装药一次起爆”,“全断面分两次装药,两次起爆” 和“第一次爆破必须先对碛头中心1-23号掏槽眼和辅助眼爆破,第二次再对24-45号周边眼爆破”;关于两轮爆破中顶板管理规定:“第一轮放炮后,人员进入掘进工作面先刁净顶板及巷帮浮岩,掺打两根单体液压支柱支撑好顶板及巷帮,再用压风管吹剩余眼孔内的矸渣,在安瓦员的监管下装药,放炮前撤出临时点柱,做到一次装药一次起爆”。该巷道采用2根DN28/315型内注式矿用单体液压支柱作为临时支护方式支护巷道,采用“螺纹锚杆+网梁”作为永久支护方式支护顶板。

9.事故区域概况

事故地点位于-320m水平主北二石门(正掘)掘进工作面(-320m主北大巷导线点N7以北148m处)。该工作面采用普通钻眼爆破法破岩,YT-29A型风动凿岩机配Φ22mm中空碳素钢杆和Φ38mm钻头施工炮眼,配合Φ32mm钻头施工锚杆眼;采用机械装岩,1台P-60B型耙斗装岩机,1台CDXT-5T型电机车配合1吨“U”型矿车配套组成掘进普通施工作业线;采用两台局部通风机压入式通风,一台工作一台备用,局部通风机型号(FBDY N015×2),安装在-320m主北运输巷,供风距离790m,风筒规格为Φ600mm,末端采用防炮崩硬质风筒,风筒出风口距工作面3.5m;该巷道采用DN28/315型内注式矿用单体液压支柱作为临时支护方式支护巷道,采用“螺纹锚杆+网梁”作为永久支护方式支护顶板,锚杆规格Φ18mm×L2000mm,网梁采用废旧钢丝绳编制,长0.8m,支护排间距800×800mm,两帮不支护,巷道右侧布置有0.3×0.4m的水沟。该工作面设置了安全监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、压风自救系统和供水施救系统,在-320m水平主运石门与-320m水平人行石门之间的联络巷处设置了紧急避险硐室。

经调查及现场勘查:-320m水平主北二石门(正掘)掘进工作面于2018年3月3日晚上(即3月4日夜班)开工,截止事故发生时已掘进10m。工作面巷道顶部支护完好,无支护破坏,无顶板冒落、垮塌现象,顶板无淋水、滴水,底板无积水,碛头底板有爆破作业岩石和工作面正前方片帮垮落岩石堆积,堆积高度约0.7m左右,经测量巷底距巷顶高度为2.5m,碛头巷底往上约1m左右有爆破形成的空洞,空洞往上至巷顶有21个炮眼装有炸药(经现场了解共打45个炮眼,爆破的是巷道下半部分的24个),且未启爆(其中有2个炮眼脚线拉断、无炮泥),片帮垮落的大块岩石有炮眼和两根拉断脚线,碛头在片帮垮落后表面较平整,无明显凹陷,碛头未进行临时支护,碛头外面耙斗装岩机前约3m处存放有2根单体液压支柱(临时支护用)

三、事故经过、抢险及善后情况

(一)事故发生经过

2018年3月6日夜22时30分,掘进二队队长张中华和值班副队长刘友洪主持召开班前会,当班班长周继高、副班长唐昌成、机车司机许盛才、跟车员古成华、掘进工张必云和爆破工杜荣富共计6人参加。班前会强调了当班安全注意事项,安排布置了当班工作任务。23时10分左右当班6人换衣服下井。

3月7日0时10分左右,周继高、唐昌成和张必云抵达-320m主北二石门(正掘)掘进工作面,已在工作面等待的夜班安瓦员张庆林随即与班长周继高开展开班前安全确认,并进行敲帮问顶工作。敲帮问顶工作结束后,周继高、唐昌成和张必云进入工作面开始锚杆支护工作,张庆林在工作面看护安全。打到第四根锚根时,爆破工杜荣富和许盛才、古成华将炸药雷管运送到-320m主北二石门(正掘)掘进工作面,副班长唐昌成随即走到耙斗装岩机处,与许盛才、古成华一道挂好警戒开始出矸,爆破工杜荣富与周继高、张必云继续施工锚杆。待用于出矸的第一趟10个矿车装矸结束时,工作面锚杆施工完毕,周继高、张必云和杜荣富开始打炮眼。

2018年3月7日5时30 分左右,跟班队长张中华到达  -320m主北二石门(正掘)掘进工作面,检查现场安全生产情况,并协助周继高和张必云吹炮眼。6时20分,机运副矿长胡勇按照带班区域安排,到达-320m主北二石门(正掘)掘进工作面,检查现场机电运输和设备的使用运行状况,检查完毕后离开工作面。6时40分,张中华将当班工作情况和下班工作安排向地面值班队长刘友洪汇报。汇报完毕后,张中华回到工作面继续检查安全生产情况。7时20分左右,张中华离开-320m主北二石门(正掘)掘进工作面,前往-120m上煤组南一回风巷掘进工作面,周继高等四人继续施工炮眼。6时30分左右,工作面碛头45个炮眼全部打好。打完炮眼,周继高和杜荣富用压风吹了10分钟左右的炮眼,张庆林检查现场的瓦斯情况。检查完毕后,班长周继高和爆破工杜荣富装药,张庆林在现场监督,其他无关人员退到工作面放炮警戒线外。工作面爆破用的是1-5段130毫秒延时雷管,1-8、12、13号炮眼装的是1段共10发,14、15、39、40、41、42、43号炮眼2段共7发,17、18、19、24、25、35、36、38、44号炮眼及水沟一个炮眼3段共10发,9、10、11、16、20、21、22、23、26、27、28、29、32、33、34号炮眼 4段共15发,30、31、37号炮眼5段共3发。待全部炮眼的药装完之后,杜荣富连下半部分24个炮眼(底板往上1m左右)的放炮线。连完之后,张庆林再次检查了工作面瓦斯情况。检查完毕后三人就全部撤到警戒线外面,并由张庆林于7时35分向调度室值班调度员高家祥汇报情况并请示放炮。调度室同意后,-320m主北二石门(正掘)掘进工作面开始爆破作业。

爆破后,在等待炮烟吹散期间(早上7时50分左右),张庆林看到早班安瓦员李燕章到达-320m主北二石门(正掘)掘进工作面附近,就向外走了一截,在放炮母线箱往外20m左右位置与李燕章交接班,向他交代了工作面瓦斯和剩余炸药雷管情况。在安瓦员交接班的同时,班长周继高趁机叫爆破工杜荣富进入工作面去验炮。周继高走在杜荣富前面10m左右,走到耙斗装岩机处拿了撬棍就进去了,杜荣富走到石门开口处时,听到周继高叫他把梯子拿进去,随即带着梯子走到工作面,周继高主动连接上半部分已装药卷的起爆脚线,此时杜荣富看见巷道中间位置有一个炮眼露出炸药,便准备出去拿炮泥重新封孔。当杜荣富转身向外走了两、三步时,工作面碛头上半部分突然垮落,将正在连线的周继高头部击中,并压在地上。

(二)抢险救援情况

杜荣富听到垮落声后转身查看,发现工作面碛头上半部分矸石掉落,周继高的安全帽掉在垮落的矸石边,已被打烂,但没有看到周继高。然后,杜荣富清理掉周围碎石,发现了周继高的衣服,尝试拉了一下周继高衣服,没有拉动。在拉的过程中,杜荣富摔倒坐到巷道底板乱石上面,导致屁股和两条大腿挫伤。于是,杜荣富赶忙走到-320m主北大巷,在耙斗装岩机处的轨道上坐下,并向放炮点方向晃动矿灯并敲击钢轨报信。

沿-320m主北大巷进入工作面的李燕章和站岗警戒的唐昌成相继发现耙斗装岩机处有人向外晃动矿灯报信,急忙走过去,发现杜荣富坐在轨道上,说工作面出事了。两人进入工作面发现周继高躺在地上,胸部朝上,双脚朝向工作面,头部偏向右侧被两块矸石压住。唐昌成喊了一声周继高,没有得到反应,李燕章立即跑到警戒点打电话向调度室汇报,唐昌成则到警戒点处将许盛才、古成华和张必云叫进工作面参与救援。四人先准备用撬棍撬开矸石,但未成功。唐昌成走到耙斗装岩机处把轨道起道器拿到事故点,用起道器将矸石成功顶开。顶开矸石后,唐昌成和李燕章利用风筒布制作了简易担架,将周继高用简易担架抬到耙斗装岩机处后就放在矿车上。五人按照调度室指示向外运送。

2018年3月7日8时10分,调度室调度员高家祥接到李燕章电话汇报-320m主北二石门(正掘)掘进工作面发生事故。高家祥要求李燕章组织现场人员抢救,让同班调度员鄢大兵和夏贤刚分别通知矿领导。高家祥随即通知了重庆永荣总医院永川煤矿分院韦家沟保健站值班医生卓世洪,并随后向重庆能投渝新能源有限公司永荣片区管理中心汇报,请求派遣医生和救护队参与抢险救援。3月7日早上,韦家沟煤矿正在召开矿领导班子会,生产副矿长李家长接到调度室电话通知井下发生事故,矿长邹小明等矿领导在旁得知后立即终止会议,众人一同赶到调度室。邹小明了解了初步情况后,指示立即按照事故应急救援预案启动救援,要求调度室核实通知救护队和现场的初步情况,通知井下停止一切作业,并安排生产副矿长李家长和安全副矿长谢方才入井参与救援。

李家长和谢方才下井后,在-320m主北大巷分岔口遇到运送周继高的李燕章、唐昌成等人。然后,许盛才、古成华和张必云继续向外运送周继高,李燕章与唐昌成跟随李家长和谢方才一道返回工作面查看情况并继续担任-320m主北二石门(正掘)掘进工作面警戒工作。

2018年3月7日8时15分,永荣救护大队接报后,立即出动驻永川矿区救护三小队和大队本部救护一小队。8时25分,救护三小队到达韦家沟煤矿,了解事故情况后,立即携带自动苏生器、担架、备用氧气瓶、医疗急救箱、保温毯和液压起重设备等救援设备下井,行至-320m副井井底车场以北大巷150m处,遇到运送出井的周继高。

当周继高运送到距离第三级吊挂人车下车场200米地点时,遇到值班医生卓世洪。经卓世洪检查,周继高双瞳发散,没有了心跳、呼吸、脉搏,测不到血压,后脑右侧有道10厘米左右的伤口正在流血。卓世洪对周继高的伤口进行了包扎,并给他吸氧。3月7日10时05分,周继高被抢救出井,此时,永荣总医院的医生已经在井口等候了,然后周继高就被救护车送到永荣总医院抢救。

2018年3月7日14时08分,永荣总医院宣布周继高抢救无效死亡。

(三)善后处理情况

死者周继高,男,49岁,掘进二队掘进班长,重庆市荣昌区盘龙镇人。

事故发生后,韦家沟煤矿与死者职工家属通过协商达成赔偿协议,由韦家沟煤矿一次性赔偿家属丧葬费、一次性工亡补助金、抚恤金、一次性困难家庭补助等所有费用,共计85.96万元。

四、  事故原因及性质

(一)直接原因

1.班长周继高违章作业,违反《-320m主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程》中“第一轮放炮后,人员进入掘进工作面先刁净顶板及巷帮浮岩,掺打两根单体液压支柱支撑好顶板及巷帮,再用压风管吹剩余眼孔内的矸渣,在安瓦员的监管下装药,放炮前撤出临时点柱,做到一次装药一次起爆”的规定,没有执行作业规程中两次爆破间的安全技术措施,未确认顶板安全情况和掺打临时支护;违反爆破管理制度,在没有接受爆破相关培训的情况下,擅自进行连接放炮脚线作业。

2.爆破工杜荣富违章作业,违反《-320m主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程》中:“一次装药一次起爆”和“第一次爆破必须先对碛头中心1-23号掏槽眼和辅助眼爆破,第二次再对24-45号周边眼爆破”的规定,杜荣富在事故当班爆破作业中一次装药两次爆破,且在第一次爆破中擅自改变放炮顺序,对工作面碛头下半部分进行爆破,造成第一轮爆破后工作面碛头上半部分悬空,形成垮塌隐患。

(二)间接原因

经调查和分析认定,事故的间接原因是:

1.安全生产岗位责任制不落实。当班班长周继高、爆破工杜荣富违反炮后检查制度,在没有安瓦员监督的情况下,违章进入爆破区域作业,现场安全生产岗位责任制落实不到位。

2. 现场安全检查不到位。第二次爆破前未按照规程要求严格执行敲帮问顶制度,未刁净顶板及巷帮浮岩,未掺打两根单体液压支柱支撑好顶板,对存在的安全隐患未能及时发现排除。

3. 现场安全监督不到位。违反炮后检查制度,未按规定由安瓦员在前检查瓦斯和监督现场安全。夜班安瓦员对爆破工“一次装药两次起爆”和不按照作业规程规定方式连线放炮的违章行为未及时制止。违反爆破管理制度,一次装药两次起爆,安瓦员只向调度室汇报一次爆破情况。井下跟、带班人员安全监督不力,对现场事故隐患检查不到位。

4. 技术管理不到位。事故掘进工作面作业规程缺乏针对性,没有根据现场情况来编制,未认真分析巷道碛头容易片帮的客观机理,未对碛头片帮引起重视,没有提出技术上的治理要求,作业规程中有关爆破工艺部分内容描述不完善(没有具体内容)、不清楚,不具可操作性,作业规程的审签不认真,在下发到连队的作业规程的审签栏里,机运副矿长胡勇未签字。

5职工安全教育和培训不力。职工对作业规程内容不熟悉,岗位职责落实不到位,违章作业、冒险蛮干,自保、互保意识差。

(三)事故性质

经调查分析认定,重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿2018年3月7日井下-320m主北二石门(正掘)掘进工作面发生的顶板事故性质为生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

(一)对事故有关责任人处理的建议

1.周继高,男,49岁,掘进二队班长,负责当班安全。安全管理、检查和执行工作不力,落实安全责任制不到位,违反炮后检查制度,在没有安瓦员监督的情况下,违章进入碛头区域,违反爆破管理制度,在没有接受爆破相关培训的情况下,擅自进行连接放炮脚线作业;违反作业规程规定,没有执行作业规程中两次爆破间的安全技术措施,未确认顶板安全情况和掺打临时支护。违反了《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)第五十四条、《煤矿安全规程》第三百六十九条第一款、第三百七十条的规定,对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.杜荣富,男,47岁,掘进二队爆破工,负责当班爆破工作。落实安全责任制不到位,违反炮后检查制度,在没有安瓦员监督的情况下,违章进入碛头区域,违章作业,违反《-320m主北二石门(正掘)掘进工作面作业规程》中:“一次装药一次起爆”和“第一次爆破必须先对碛头中心1-23号掏槽眼和辅助眼爆破,第二次再对24-45号周边眼爆破”的规定,杜荣富在事故当班爆破作业中一次装药两次爆破,且在第一次爆破中擅自改变放炮顺序,对工作面碛头下半部分进行爆破,造成第一轮爆破后工作面碛头上半部分悬空,形成垮塌隐患。违反了《安全生产法》第五十四条、《重庆市安全生产条例》第二十九条第(一)项、第三十条第(二)、(六)项、《煤矿安全规程》第三百四十八条第二款、第三百七十条的规定,对事故负直接责任。依据《煤矿安全培训规定》第四十二条第(一)项的规定,建议移送煤矿安全培训主管部门撤销其煤矿井下爆破作业操作证;依据《民用爆炸物品安全管理条例》第四十八条第二款的规定,建议移送公安机关撤销其爆破作业人员许可证;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(三)项的规定,建议给予罚款贰万元(¥20,000.00);依据《安全生产法》第一百零四条、《重庆市安全生产条例》第五十八条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.张庆林,男,48岁,安瓦执法队安全瓦斯检查员,负责监督当班现场安全生产工作。违反《重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿安瓦员交接班制度》中“重要时段不能交接班”的规定,在未检查放炮后的安全情况下提前交接班,安全管理不力,落实安全生产责任制不到位,未尽到安全监管责任。违反了《安全生产法》第五十四条、第五十六条、《煤矿安全规程》第三百七十条的规定,对事故负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议给予罚款壹万伍仟元(¥15,000.00)。

4.张中华,男,49岁,中共党员,掘进二队队长,掘进二队安全生产第一责任者。安全管理不力,落实安全责任制不到位,安全检查不严不细,未及时发现和制止工人的违章行为,对本队职工安全教育和培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项和《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)、(七)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议给予罚款壹万伍仟元(¥15,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

5.李磊,男,34岁,中共党员,生产技术科掘进技术员,负责掘进技术管理工作,具体负责掘进作业规程的编制、培训和现场督促落实。技术管理不到位,作业规程编写不认真,对作业规程贯彻培训不到位,现场督促作业规程执行不力。违反了《重庆市安全生产条例》第十八条第(一)项的规定,对事故负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万伍仟元(¥15,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

6.罗天见,男,34岁,中共党员,安全监察科副科长,在安全监察科科长王才川受伤医疗期间主持安全科工作,负责协助矿长、安全副矿长做好矿井日常安全检查工作,负责煤矿安全培训教育。落实安全生产岗位责任制不力,未及时发现生产安全事故隐患,对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项和《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万陆仟元(¥16,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

7.张曦,男,32岁, 中共党员,掘进副总工程师兼生产技术科副科长,负责直接监管矿井掘进专业安全生产和掘进安全技术工作。安全管理不力,落实安全责任制不到位,安全检查督促不力,未及时排查生产安全事故隐患,作业规程审查不认真,现场督促作业规程落实不力,违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项、《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万陆仟元(¥16,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

8.王健明,男,50岁,中共党员,生产副总工程师兼生产技术科科长,负责全矿顶板管理生产安全工作,协助矿长、生产副矿长开展专业安全检查督查,协助抓好职工安全教育工作。矿井安全管理不力,落实安全生产岗位责任制不力,安全检查督促不力,未及时发现生产安全事故隐患,对职工教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万陆仟元(¥16,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

9. 胡勇,男,38岁,中共党员,机运副矿长,事故当班井下带班矿领导,负责当班井下安全监督检查工作。未认真履行带班职责,安全检查督促不力,未及时制止和纠正职工违反操作规程的行为。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项,《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第(二)项的规定,对事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万捌仟元(¥18,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

10. 万亮亮,男,35岁,中共党员,总工程师,负责矿井技术管理工作、作业规程措施的编制审查及贯彻落实、矿井技术人员培训、深入现场排查安全生产隐患和督促隐患整改工作。技术、安全管理不到位,对作业规程培训和现场落实督促不力,违反了《安全生产法》第二十二条第(二)项和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万捌仟元(¥18,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

11.谢方才,男,44岁,中共党员,安全副矿长,负责矿井安全监督管理及职工安全教育培训工作。对全矿安全生产日常监督管理不到位,督促落实安全生产责任制、规章制度和操作规程不到位,组织落实事故隐患排查治理不到位,对职工教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项、《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第(一)、(二)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十一条的规定,建议罚款壹万捌仟元(¥18,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

12.李家长,男,48岁,中共党员,生产副矿长,负责矿井生产管理工作,分管矿井顶板安全管理工作。对分管的生产工作监督管理不到位,未认真督促落实安全生产责任制和操作规程,未及时排查生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款壹万捌仟元(¥18,000.00)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

13.邹小明,男,54岁,中共党员,韦家沟煤矿矿长,矿井安全生产第一责任者,全面负责矿井安全生产工作。未认真督促、检查矿井安全管理工作,及时消除生产安全事故隐患;对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,对事故负有重要责任,依据《安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议给予撤职处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定,建议暂停其安全资格;依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议处上一年年收入(¥95345)30%的罚款,罚款贰万捌仟陆百零叁元伍角零分(¥28603.50)。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条第二款的规定,建议由重庆能投渝新能源有限公司党组织按照规定给予其党纪处分或者组织处理。

(二)事故责任单位处理建议

2018年3月7日8时10分,重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿井下-320m主北二石门(正掘)掘进工作面发生一起顶板事故,死亡一人,直接经济损失93.09万元。这是一起矿井安全管理和技术管理不到位,落实企业安全生产责任制不力,对职工安全生产教育和培训不力,事故隐患排查治理不到位,主要负责人和有关技术、安全管理人员未严格履行技术、安全生产管理职责,现场安全监督和检查不力所导致的生产安全责任事故。违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议处以罚款肆拾玖万元(¥490,000.00);依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定,建议暂扣其安全生产许可证。

六、防范措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度,配备具备安全管理能力、认真负责、管理严格的安全管理人员,严格督促各级安全管理人员和作业人员认真履行岗位职责,实施严格的安全监督和考核,保证各级责任层层落实到位。

(二)加强现场安全管理,矿级领导、现场跟班队干、有关安全管理人员必须认真开展现场安全监督检查,及时排查和消除事故隐患,落实“日周月”排查措施和逐级排查治理责任,及时整治各类事故隐患。严格执行领导带班下井制度,加强对重点部位、重点环节的监督巡查,确保安全到位。加强现场安全监督检查,解决现场安全管理想不到、看不到、做不到的问题,及时检查发现和整治现场不安全因素,制止人的不安全行为,消除事故隐患,确保安全生产。

(三)加强职工安全教育和培训,强化职工安全意识,提升职工安全操作技能和自我保护能力。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度,遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定,坚决纠正工作岗位、作业环节上的习惯性违章行为和冒险蛮干行为。

(四)狠反“三违”行为,严厉打击习惯性违章行为,强化在提升运输环节、放炮作业过程、采掘场所、深夜班及周末等时间节点上查处“三违”的力度,落实“三违”责任倒查、管理人员逐级连坐、全员受到隐患警示教育的措施。

(五)切实强化技术管理,严格按照《煤矿安全规程》等相关法律法规编制作业规程及其他安全技术措施,加强作业现场环境分析,完善爆破工艺,对工作面可能存在的事故因素制定有针对性的措施,严格审签流程。

(六)深刻吸取事故教训,抓好安全隐患排查整治工作。要以事故为警示,举一反三,分析查找煤矿安全生产存在的问题和不足,采取有力措施查找事故隐患,开展一次安全隐患排查治理工作,研究并形成抓安全生产的长效机制,不断夯实安全生产的基础。

 

 

重庆永荣矿业有限公司韦家沟煤矿

“3·7”顶板事故调查组

                                                        2018年4月25日

 



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

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