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关于重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司“9.23”一般运输事故调查处理情况的通报


一、事故矿井基本情况

(一)事故单位:重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司

(二)地    址:重庆市荣昌区双河街道办事处

(三)经济类型:私营

(四)事故类别:运输事故

(五)死亡人数:1人

(六)直接经济损失:82.45万元

(七)证照合法情况:该矿为证照齐全的合法矿井。

    二、事故原因

(一)直接原因

主斜井提升采煤机时,把钩工汤仕彬发现运行至下车场变坡点的采煤机倾斜,违章从躲身硐室跑出,冒险用枕木去抵正正在运行且已倾斜的采煤机平板车时,被翻倒的采煤机压伤致死。

(二)间接原因

1. 矿井现场安全管理不力。当班运输班长梁远成在躲身硐室发现汤仕彬违章从另一躲身硐室跑出经过时,制止其违章跑出躲身硐行为不力;现场人员对平板车装载采煤机重心偏高和未正对提升钢丝绳牵引方向而选择轻车道提升可能发生车辆倾斜的后果估计不足。

2. 矿井现场安全监督检查不力。带班矿领导未加强对提升检修采煤机工作的重点部位、重点环节的检查巡视。

3. 矿井隐患排查治理工作不到位。对事故区域轻车道的轨道不符合规定、铺设质量差等问题没有及时发现和整治。

4. 矿井安全管理不力。矿长、安全副矿长等有关安全管理人员未严格履行安全生产责任制,贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位,开展现场安全监督检查不力,对职工存在的习惯性违章行为没有得到及时的发现和制止及进行严肃处理。

5. 矿井对职工安全教育和培训不力。职工安全意识差,存在习惯性违章行为。

三、事故的责任划分及处理情况

(一)直接责任人:1人,鉴于其已在事故中死亡,免予责任追究。

(二)重要责任人:共计10人,根据《安全生产法》、《重庆市安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定,共计处罚金额14.2571万元。

(三) 责任单位:根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,罚款49万元。

四、防范措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度,配备具备安全管理能力、认真负责、管理严格的安全管理人员,严格督促各级安全管理人员和作业人员认真履行岗位职责,实施严格的安全监督和考核,保证各级责任层层落实到位。

(二)深刻吸取各类事故教训,全面加强矿井安全管理,摆正安全与生产的关系,加大安全投入力度。强化现场安全管理,认真开展隐患排查治理工作,落实“日周月”排查措施和逐级排查治理责任,及时整治各类事故隐患。严格执行领导带班下井制度,加强对重点部位、重点环节的监督巡查,确保安全到位。加强现场安全监督检查,解决现场安全管理想不到、看不到、做不到的问题,及时检查发现和整治现场不安全因素,制止人的不安全行为,消除事故隐患,确保安全生产。

(三)加强职工安全教育和培训,强化职工安全意识,提升职工安全操作技能和自我保护能力。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度,遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定,坚决纠正工作岗位、作业环节上的习惯性违章行为和冒险蛮干行为。

(四)狠反“三违”行为,严厉打击习惯性违章行为,强化在提升运输环节、放炮作业过程、采掘场所、深夜班及周末等时间节点上查处“三违”的力度,落实“三违”责任倒查、管理人员逐级连坐、全员受到隐患警示教育的措施。

(五)强化矿井机电运输安全管理,开展运输“治乱”专项行动,严格“对标”整治违规设备设施,落实提升运输安全警示,加强现场监督检查,实施暗查巡查、蹲点蹲守,及时检查发现制止并严肃处理提升运输违章行为、冒险蛮干行为。修订完善提升运输安全管理制度和“四超”运输安全措施,并组织职工学习传达并签字。

 附:调查报告

 重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

                                   2017年11月20日

重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司

“9·23”运输事故调查报告

 

一、概述

2017年9月23日2时55分,重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司主斜井井底车场发生一起运输事故,死亡1人,直接经济损失82.45万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝中监察分局立即派人赶赴事故现场,初步了解事故发生经过,依法牵头组织荣昌区人民政府、区煤管局、安监局、监察局、公安局、总工会等部门,并邀请荣昌区人民检察院派员参加,成立了重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司“9·23”运输事故调查组,对事故依法开展了调查。事故调查组对事故地点进行了现场勘察,收集了相关资料,对相关人员进行了调查询问,并召开了事故调查分析会。事故调查组查清了事故矿井基本情况、事故发生及抢救经过,分析认定了事故原因、性质、类别和有关责任划分,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议及事故防范措施。

二、事故单位概况

(一)矿井基本情况

重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司(以下简称九井煤矿)行政区划隶属重庆市荣昌区双河街道,位于重庆市荣昌区双河街道许家沟社区。井田中心距荣昌区城区11km,方位南西190°。矿井始建于1958年,投产于1965年,其前身系永荣矿务局双河煤矿九井,属国有煤矿。2001年改制为股份有限责任公司,转为私营企业,企业法人代表聂高菊。矿井核定生产能力为21万吨/年,全矿在册职工570余人。

矿井营业执照注册号为统一社会信用代码91500226709377729J,登记机关为重庆市工商行政管理局荣昌区分局;矿井采矿许可证证号为C5000002009041130019703,发证机关为重庆市国土资源和房屋管理局;矿井安全生产许可证证号为(渝)MK安许证字渝[2017]1705001,发证机关为重庆煤矿安全监察局。矿井证照齐全合法有效。

(二)开采条件

九井煤矿矿区范围由26个拐点圈定,走向长约6000m,平均宽2050m,面积12.8628km2,开采标高:+200m~-70m,开采火夹(三号)、双连(四号)、泡炭(八号)煤层。矿井可采煤层位于三叠系上统须家河组3#火夹、4#双连、8#泡炭煤层。基础储量9926kt,可采储量7294kt。矿井水文地质类型简单,高瓦斯矿井,开采煤层均为不易自燃煤层,煤尘有爆炸性。

(三)开采现状

九井煤矿现生产水平为+50m水平,目前布置六个采煤工作面和四个掘进工作面。采煤方法为走向长壁式采煤,煤巷半煤岩巷掘进工作面采用钻爆法掘进。

矿井的通风方式为中央分列式,掘进工作面为局部通风机压入式通风,煤炭、矸石和材料均采用斜井绞车提升,平巷采用5t蓄电池机车运输,在+50m水平设中央水泵房和水仓形成排水系统。矿井采用双回路供电,设有一座6kv配电所,其两回路电源分别来自永荣矿务局发电厂许家沟变电站, 双河110kV枢纽站。矿井“六大系统”健全,运行正常。

(四)安全管理

九井煤矿配备了矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长和总工程师等矿级领导和生产、掘进、安全、通风、机电、地测副总工程师,设置了安全、生产、通风、机电、运输、调度、采掘、救护等15个科队,并配备了科、队负责人和有关安全管理人员,分别规定了相应的职责,按规定经过培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证。按规定配备了特种作业人员,能满足矿井生产安全需要。

九井煤矿建立了安全管理规章制度。对提升运输制定了《把钩工操作规程》,对超重、超高、超宽、超长运输和提升制定了《“四超”车辆运输安全技术措施》。

矿井制定了隐患排查治理制度。矿长、安全副矿长等有关安全管理人员履行安全生产管理职责不力,矿井现场安全管理混乱,组织开展隐患排查治理工作不力,对提升运输轨道质量不符合规定等隐患未及时排查和整治,对提升运输过程中工人习惯性违章行为没有认真查处。事故前运输队队长发现了主斜井轨道使用不同轨型轨道的问题,未报告和采取措施处理。

(五)事故区域概况

经现场勘察,事故地点位于主斜井井底车场落平点上方4m处。主斜井坡度30°,长度560m,巷道净宽3.6m、净高2.8m、净断面积8.69m2,采用料石发碹支护,设置轻、重车双轨道。主斜井井底车场位于+55m标高,设置轻、重车道,轨道铺设22kg钢轨,车场设有前、后两个躲身硐,间距5m,硐内设置提升信号装置和通信电话。经事故现场勘察,车场重车道起坡点仍存放有装载煤炭的重车,轻车道位于车场上山方向左侧,车道中心未正对提升斜井的钢丝绳牵引方向。

事故发生在主提升斜井轻车轨道起坡的变坡段,该处坡度约14°。该段轻车道的轨道不符合规定,且铺设质量差:一是内、外侧钢轨轨型不一致,上山方向外侧钢轨为15kg,内侧为18kg;二是内、外侧轨面存在高差,外侧钢轨轨面高于内侧轨面2cm,易发生提升车辆倾斜;三是轨距超过规定误差,轻车道轨距达610mm,超出标准轨距10mm。

发生事故的提升车辆为装载采煤机的平板车。经调查询问和查证相关资料,该采煤机型号为MG100-TP,机身长4600mm、宽1200mm、高415mm,自重7吨,装载在平板车上,采用钢丝绳配合手拉葫芦固定。平板车平面与轨道的轨面高0.67m,装载采煤机后与轨道轨面高达1.09m,重心偏高。平板车装载原采煤工作面撤出并运送至主斜井井底车场附近的检修采煤机,事故当班准备运送到地面进行检修。

三、事故经过、抢险及善后情况

(一)事故发生经过

2017年9月22日18时30分,九井煤矿运输科长兼运输队队叶茂胜组织召开运输队中班班前会,强调各个作业点的安全工作和注意事项及各项规章制度,提出了工作要求。主斜井井底车场中班工作主要是井下正常的运输工作和下班前把采煤机运出地面检修,当班6人按照工作分工,班长梁远成负责当班安全工作并发送提升信号、摘挂大钩工作,把钩工汤仕彬负责摘挂尾钩工作,2名机车司机和2名跟车工分别负责东、西大巷煤炭、材料的运输工作。6人开完班前会后,一起下井,按照分工进行工作。

9月23日凌晨2时许,当班完成了主提升斜井正常的放料、提煤、提矸工作,在井底车场的梁远成和汤仕彬开始运采煤机。梁远成在运采煤机之前和上车场的信号把钩工刘功明联系,告知矿车已经运完了,马上运采煤机,让刘功明和绞车司机魏金菊联系一下,千万要慢拉。梁远成和汤仕彬连好挂钩后,检查了一下是否稳固,确认没有问题后进入躲身硐。梁远成进入前面的躲身硐,汤仕彬进入后面距梁远成5m远的另一躲身硐,之后梁远成发出慢拉信号,刘功明把信号传给绞车工魏金菊,然后绞车开始提升。平板车刚运行时,梁远成看见汤仕彬抱了根枕木往前面跑,问汤仕彬干什么,汤仕彬没有回答,接着就听到很大的异响声,立即打停车信号,然后看见装采煤机的平板车向右帮翻了。梁远成跑过去看见汤仕彬被翻倒的平板车压倒了,梁远成和地面的信号把钩工刘功明联系说车子不能动了,压倒人了,然后向地面调度室汇报。

(二)抢险救援情况

事故发生后,由于梁远成一个人无法救援就在现场等待。9月23日2点55分,地面调度室当班调度员王其美接到梁远成从主斜井井底车场打来的电话,说汤仕彬被采煤机压倒了。王其美立即跟地面值班的安全副矿长刘继伦进行汇报并通知重庆益民医院组织抢救,接着又通知了矿长晏新民、董事长聂高菊、安全科长赵元良、机电矿长李继光、生产矿长何敏、运输队长叶茂胜、机电队长李杰等相关人员。3时10分左右,何敏、刘继伦、李继光、叶茂胜等开始入井施救,经采取吊葫芦将翻倒的装载采煤机的平板车起吊和固定,将汤仕彬取出。3时20分左右,重庆益民医院救护车到矿,3时50分左右,何敏等人将伤者汤仕彬运出地面。在井口经重庆益民医院医生刘萍组织抢救,至5时25分,汤仕彬经抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

事故发生后,九井煤矿董事长聂高菊立即向荣昌区双河街道办事处、荣昌区煤管局进行了汇报,荣昌区煤管局随后向重庆煤监局渝中监察分局报告了事故情况。

(四)善后处理情况

经调查,事故造成1人死亡。死者汤仕彬,男,50岁,在九井煤矿的工作时间为6个月。事故发生后,九井煤矿与死者家属通过协商达成赔偿协议,共计赔偿80.60万元。

四、事故原因及性质

       (一)直接原因

经调查和分析认定,事故的直接原因是:

主斜井提升采煤机时,把钩工汤仕彬发现运行至下车场变坡点的采煤机倾斜,违章从躲身硐室跑出,冒险用枕木去抵正正在运行且已倾斜的采煤机平板车时,被翻倒的采煤机压伤致死。

(二)间接原因

经调查和分析认定,事故的间接原因是:

1. 矿井现场安全管理不力。当班运输班长梁远成在躲身硐室发现汤仕彬违章从另一躲身硐室跑出经过时,制止其违章跑出躲身硐行为不力;现场人员对平板车装载采煤机重心偏高和未正对提升钢丝绳牵引方向而选择轻车道提升可能发生车辆倾斜的后果估计不足。

2. 矿井现场安全监督检查不力。带班矿领导未加强对提升检修采煤机工作的重点部位、重点环节的检查巡视。

3. 矿井隐患排查治理工作不到位。对事故区域轻车道的轨道不符合规定、铺设质量差等问题没有及时发现和整治。

4. 矿井安全管理不力。矿长、安全副矿长等有关安全管理人员未严格履行安全生产责任制,贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位,开展现场安全监督检查不力,对职工存在的习惯性违章行为没有得到及时的发现和制止及进行严肃处理。

5. 矿井对职工安全教育和培训不力。职工安全意识差,存在习惯性违章行为。

(三)事故类别及事故性质

经调查分析认定,九井煤矿2017年9月23日主斜井井底车场发生的事故类别为运输事故,事故性质为责任事故。

五、责任划分及处理建议

(一)对事故有关责任人处理的建议

1. 汤仕彬,男,50岁,尾钩把钩工,事故当班负责主斜井提升下车场把钩工作。在主斜井提升采煤机时,发现运行至下车场变坡点的采煤机倾斜,违章从躲身硐室跑出,冒险用枕木去抵正正在运行且已倾斜的采煤机平板车,被翻倒的采煤机压伤致死。违反了九井煤矿制定的《把钩工操作规程》、《“四超”车辆运输安全技术措施》、《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)第五十四条的规定,对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

 2. 梁远成,男,52岁,中共党员,事故当班班长兼信号把钩工,负责事故当班现场安全生产工作。在主斜井提升采煤机作业过程中,在躲身硐室发现汤仕彬违章从另一躲身硐室跑出经过时,制止其违章行为不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(六)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定,建议给予警告并处罚款5000元。

3.  晏新民,男,52岁,中共党员,矿长,矿井安全生产第一责任者,全面负责矿井安全生产工作。矿井安全管理不力,落实本单位安全责任制不到位;未认真督促检查矿井安全管理工作,未及时消除生产安全事故隐患;对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第五条及第十八条第(三)、(五)项的规定,对事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议给予撤职处分;依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议罚款15683元;依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格。

4. 刘继伦,男,51岁,中共党员,安全副矿长,负责矿井安全生产监督管理及职工安全教育和培训工作。对矿井日常安全监督管理不到位,督促落实安全生产责任制不力,贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位;开展现场安全监督检查不力,未及时排查事故隐患,对事故区域轻车道的轨道不符合规定、铺设质量差等问题没有及时发现和整治,对职工存在的习惯性违章行为未及时的发现和制止及进行严肃处理;对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项及第二十三条第一款和《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第(一)、(二)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十一条的规定,建议罚款1.4万元。

5. 李继光,男,47岁,中共党员,机电副矿长,负责矿井机电运输管理工作。履行安全管理职责不到位,贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位,隐患排查治理不到位,对事故区域轻车道的轨道不符合规定、铺设质量差等问题没有及时发现和整治,对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项及第二十三条第一款和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款1.4万元。

6. 陈军辉,男,53岁,安全副总工程师,事故当班带班矿领导。未认真履行煤矿领导带班下井职责,未加强对提升检修采煤机工作的重点部位、重点环节的检查巡视,未及时发现和制止职工违章行为。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项及第二十三条第一款及《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款1.2万元。

7. 赵元良,男,53岁,中共党员,安全副总工程师兼安全科科长,协助安全副矿长做好矿井安全管理工作。履行安全管理职责不到位,贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位,隐患排查治理不到位,对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项及第二十三条第一款和《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款1.2万元。

8. 谢成庆,男,30岁,中共党员,机电副总工程师,协助机电矿长做好矿井机电运输管理工作。履行安全管理职责不到位,贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位,隐患排查治理不到位,对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项及第二十三条第一款和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款1.2万元。

9. 叶茂胜,男,46岁,运输科长兼运输队长,负责运输科、队安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责,对发现了主斜井井底车场不同型号轨道混用的问题未及时采取措施整治;贯彻落实提升运输有关操作规程、制度及措施不到位,对职工安全教育和培训不力,违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项及《重庆市安全生产条例》第十七条第(五)项的规定,对事故负重要责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(四)项的规定,建议罚款1万元。

10. 倪邦虎,男,47岁,总工程师,负责矿井安全生产技术管理工作,兼任安全技术培训中心主任,履行安全管理职责不到位,对职工安全教育和培训不力,违反了《安全生产法》第二十二条第(二)项及第二十三条第一款和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停其安全资格;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款1万元。

11. 聂高菊,女,56岁,董事长、业主,企业安全生产第一责任者。未认真督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,组织和实施矿井职工安全生产教育和培训不到位。违反了《安全生产法》第五条及第十八条第(三)、(五)项的规定,对事故负重要责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议罚款37888元。

(二)事故责任单位处理建议

2017年9月23日,九井煤矿主斜井井底车场发生一起运输事故,死亡1人。这是一起矿井安全管理不到位,落实企业安全生产责任制不力,对职工安全教育和培训不力,事故隐患排查治理不到位,主要负责人和有关安全管理人员未严格履行安全生产管理职责,现场安全监督和检查不力所导致的责任事故。违反了《安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议罚款49万元;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定,建议暂扣其安全生产许可证。

六、防范措施

(一)严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度,配备具备安全管理能力、认真负责、管理严格的安全管理人员,严格督促各级安全管理人员和作业人员认真履行岗位职责,实施严格的安全监督和考核,保证各级责任层层落实到位。

(二)深刻吸取各类事故教训,全面加强矿井安全管理,摆正安全与生产的关系,加大安全投入力度。强化现场安全管理,认真开展隐患排查治理工作,落实“日周月”排查措施和逐级排查治理责任,及时整治各类事故隐患。严格执行领导带班下井制度,加强对重点部位、重点环节的监督巡查,确保安全到位。加强现场安全监督检查,解决现场安全管理想不到、看不到、做不到的问题,及时检查发现和整治现场不安全因素,制止人的不安全行为,消除事故隐患,确保安全生产。

(三)加强职工安全教育和培训,强化职工安全意识,提升职工安全操作技能和自我保护能力。教育职工严格执行“三大规程”和矿井安全管理规章制度,遵守各岗位、工种的各项安全措施的规定,坚决纠正工作岗位、作业环节上的习惯性违章行为和冒险蛮干行为。

(四)狠反“三违”行为,严厉打击习惯性违章行为,强化在提升运输环节、放炮作业过程、采掘场所、深夜班及周末等时间节点上查处“三违”的力度,落实“三违”责任倒查、管理人员逐级连坐、全员受到隐患警示教育的措施。

(五)强化矿井机电运输安全管理,开展运输“治乱”专项行动,严格“对标”整治违规设备设施,落实提升运输安全警示,加强现场监督检查,实施暗查巡查、蹲点蹲守,及时检查发现制止并严肃处理提升运输违章行为、冒险蛮干行为。修订完善提升运输安全管理制度和“四超”运输安全措施,并组织职工学习传达并签字。

 

 

重庆市荣昌区九井煤业集团有限责任公司

            “9·23”运输事故调查组

            2017年11月1日

 



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

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