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关于重庆市铜梁区蒲吕煤业有限公司鑫华煤矿“10.10”其它事故调查处理情况的通报

一、 事故矿井基本情况:

     (一)事故单位:重庆市铜梁区蒲吕煤业有限公司鑫华煤矿

     (二)地址:重庆市铜梁区蒲吕街道人和村十九社

     (三)经济类型:私营企业

     (四)事故类别:其它事故

     (五)死亡人数:1人

     (六)直接经济损失:102.3万元

     (七)证照合法情况;该矿为证照齐全的合法矿井

、事故原因

(一)直接原因

经调查和分析认定,工人刘永素在倾角达75o的倒台阶采煤工作面进行维修作业时,未认真检查自身作业环境的安全状况,未采取任何安全防护措施,一脚踏在在失稳的木支柱上,支柱掉落,身体失去平衡,坠落至工作面溜煤眼中;同时刘永素在坠落的过程中,导致下方采空区支护和充填的砂墩及砂墩上煤矸石垮落将其掩埋,后经抢救无效死亡。

(二)间接原因

经调查和分析认定,该事故发生的间接原因是:

1. 矿井安全管理不到位。该矿未形成统一管理,实行的是分片管理(技术负责人陈敬万主要负责+75米水平北翼区域的安全生产;生产副矿长代永模主要负责±0米水平南翼安全生产;±0水平北翼安全生产由安全副矿长何兴明负责);矿井从9月21日因劳资纠纷停产以来,井下工作面未安排人员进行维修,造成工作面顶板来压,木支柱变形折断多,失稳支柱多;10月9号技术负责人及采煤班班长带领工人对+75米水平2N111采煤工作面进行了隐患排查,但隐患排查走马观花不到位,只是对煤壁的支护情况进行了检查,对作业规程规定保留的4排支柱未认真检查。

2. 现场安全监督检查不到位。跟班矿领导和班长当班未检查2N111采煤工作面的安全情况;未督促当班工人系好保险绳或采取必要的安全防护措施;现场作业人员未严格执行敲帮问顶制度;现场作业时未按规定配备安全检查工对作业地点的安全状况进行随时检查,以瓦检工检查工作面瓦斯的同时顺便检查安全情况(瓦检工未持安全检查员资格证)。

3.矿井技术管理不力。矿井编制+75米水平2N111采煤工作面复工复产的安全技术措施针对性和现场操作性不强,措施中要求的维修顺序不正确(由下向上);对工人在维修过程中要系好保险绳或采取必要的安全防护措施未作明确规定;同时作业规程未明确敲帮问顶的具体操作方式和方法。

4.矿井应急处置能力不足,对事故隐患风险评估不足。矿井因工人劳资纠纷停工放假前未安排工人对2N111采煤工作面支柱进行加固;停工期间也未安排工人维修此工作面,造成该工作面支柱断、残及失效支柱较多。

5、职工安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄,习惯性违章时有发生,矿领导发现职工违章后口头教育多,处罚不力;现场工人应知应会能力和操作技能差。

三、责任划分及处理情况

(一)直接责任人:1人,鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

(二)重要责任人:共4人。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(五)、第(六)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,决定撤销其安全管理人员安全资格。

(三)事故责任单位;

鑫华煤矿矿井下+75m水平2N111采煤工作面发生一起其它事故,死亡1人。矿井安全生产主体责任落实不到位,矿井安全管理不力,生产和技术管理不力,隐患排查治理不到位,对职工安全教育和培训不到位,现场安全管理和监督检查不力导致的安全生产责任事故。鉴于铜梁区人民政府已将该矿列入了2016年关闭矿井计划,由铜梁区人民政府依法对其进行关闭。

     四、 防范措施

   鑫华煤矿必须做好矿井关闭期间的安全稳定工作,确保平安闭坑;同时铜梁区煤炭工业管理局要加强对该矿关闭期间的安全工作进行督查,确保矿井平安闭坑。

  

                                                                             重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

                         2016年2月24日

 

 

重庆市铜梁区蒲吕煤业有限公司

鑫华煤矿“10.10”其它事故调查报告

   一、  概述

2015年10月10日10时10分,重庆市铜梁区蒲吕煤业有限公司鑫华煤矿,+75米水平2N111采煤工作面发生一起其它事故,死亡1人,直接经济损失102.3万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝中监察分局立即派人赶赴事故矿井,初步了解事故发生经过,收集相关资料,并对事故发生地点进行勘察。2015年10月12-13日,重庆煤监局渝中分局依法牵头组织成立了由重庆煤监局渝中监察分局、铜梁区安监局(煤管局)、铜梁区公安局、监察局、总工会等部门人员组成的事故调查组,并邀请了铜梁区人民检察院派员参加,对事故开展了调查。事故调查组人员对相关人员进行了调查询问,并结合收集的相关资料和事故现场勘察情况,召开了事故调查分析会。事故调查组查清了事故矿井基本情况、事故发生及抢救经过,分析认定了事故原因、性质、类别和有关人员责任划分,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议和事故防范措施。

二、事故单位概况

   1、基本情况

该矿位于重庆市铜梁区蒲吕街道人和村十九社;交通方便,距蒲吕街道2公里,距高速路铜梁东站1公里;煤矿历史沿革:铜梁县鑫华煤矿时始建于1976年3月,原名为新华煤厂,属铜梁县工业局直接管的地方国有煤矿,1998年5月改制为私营煤矿。矿井为平硐暗斜井开拓方式,由上向下分水平逐步开拓和开采。采用走向长壁采煤法采煤,急倾斜煤层,风镐落煤,木支护。2012年7月18日经重庆市煤炭工业管理局(核准文号:渝煤行管【2012】212号)同意扩建立项工程,2012年11月2日经重庆市煤炭工业管理局(核准文号:渝煤行管【2012】330号)同意扩建初步设计的批复,2012年11月5日经重庆煤矿安全监察局(核准文号:渝煤监安监【2012】476号)同意扩建工程安全设施设计的批复。经铜梁县煤炭工业管理局《铜煤【2012】65号》同意鑫华煤矿扩建项目于2012年12月正式开工;2014年1月22日矿井通过综合验收正式达产量90kt/a。

2015年以来实际生产原煤3.1万吨;职工人数:108人;劳动组织:一采一准;矿井三证一照齐全,矿井合法。

2、开采条件

    矿井开采范围:矿区走向长4700米,倾斜宽420米,矿区面积0.9591km2;开采标高:﹢400m~±0m;地质概况:矿井所开采的煤层均位于三叠系上统须家河组一段顶部;资源储量:872kt;开采煤层:正连、中连、外连;煤层赋存状态:平均倾角为75°,厚度为0.39m,顶底板为较稳定;矿井水文地质类型:中等;瓦斯等级:瓦斯矿井;煤层自燃倾向性:不易自燃;煤层爆炸危险性:有爆炸性。矿井通风方式及方法:中央并列抽出式;掘进方法:炮掘;提升及运输方式:绞车提升(绞车型号:IJKB-2x1.25P/30)加电机车运输;排水系统:两级排水(水泵型号:D155-30x6,D85-45x4);供电系统:双回路供电已形成;“六大系统”建设齐全,使用正常。

3、安全管理

鑫华煤矿设立有安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术审批制度、事故隐患排查制度、安全检查制度、安全办公会议制度、入井检身制度与出入井人员清点制度、煤矿领导带班下井制度等制度,配备有矿长、技术负责人、生产矿长、安全矿长、机电矿长。但该矿未真正形成统一管理,实行的是分片管理(技术负责人陈敬万主要负责+75米水平北翼区域的安全生产;生产副矿长代永模主要负责±0米水平南翼安全生产;±0水平北翼安全生产由安全副矿长何兴明负责;机电运输由吴伟机电副矿长负责)。下设五科、五队,管理机构设置齐全,安全管理人员均持有安全资格证,制定了各级安全管理人员岗位责任制。

业主每月组织召开一次安全专题会议和职工大会,每月组织一次井下安全生产大检查;矿长每周组织召开一次矿长办公会,每月召开一次安全总结会,每旬组织一次井下安全生产大检查,对发现的隐患按照“五落实”的原则进行整改;其他的安全管理人员对井下作业地点进行不定期的安全检查。矿级安全管理人员及施工单位管理人员负责对作业地点的日常安全监督检查及安全技术措施和作业规程的现场督促落实。

4、事故区域概况     

事故地点位于+75m水平北翼2N111采煤工作面,工作面处于+75m水平煤层运输巷与+150m水平(名称叫150米水平,实际标高不足150米)回风巷之间;+75m水平北翼局部地点有小断层,煤层变化较大。该工作面采用倒台阶采煤法,煤层倾角75o,煤厚0.5米,工作面斜长68米,上下留有护巷煤柱,共分4个台阶,每个台阶长大约10米;风镐落煤,木支护(支护间距0.8*0.8米),自然垮落加局部充填管理采空区(采空区部份地段有砂墩充填,每个砂墩长1米左右,每个砂墩下面只有两根木点柱支护。事故工作面无电气设备;工作面无水害影响;事故当班主要工作是运送木支柱和搞维修。

该工作面从2015年9月21日停工至事故发生这一段时间未安排工人维修,工作面木支柱折断较多,部分支柱失稳。10月9日,矿技术负责人带领采煤班长及工人对工作面进行了检查,发现各台阶都存在断顶折柱情况,出井后技术负责人制定了复工安全技术措施;同时技术负责人与班长商量决定10日对工作面进行支柱加固维修。

    三、事故经过、报告、抢险救援及善后情况

(一)事故经过

10月8日,该矿召开了职工复工大会;9日矿长李智谦主持矿级领导召开生产调度会,考虑到+75m水平2N111采煤工作面已停产18天,要求对该工作面进行维修整改,会后技术负责人陈敬万带领胡天发班组5人从上往下沿煤壁对工作面进行了检查。从上往下分为四段(从上往下),每段大约为10米,杨祖伦平时负责挖的第一段,当天检查发现溜煤通道不畅,杨白华平时负责挖的第二段,胡天发平时负责挖的第三段,检查发现有两根支护倾斜,需要进行替换,刘永素平时负责挖的第四段,发现底板出现错层需要加固。出班后陈敬万和班长商量决定10月10日对工作面进行加固维修。 

10月10日7时30分陈敬万(技术负责人,带班矿长)主持召开了班前会,会后胡天发班组5人自+150水平下到工作面。班长胡天发负责当班安全工作,当班工作是先传送支柱后维修(按照自己平时挖煤的区域进行维修),人员分布情况是:从上到下依次是杨主伦、杨白华、彭纯友、刘永素。9点多开始工作是从上往下传料(支护材料),大约传了1个小时,传完料后大家正准备各自区域的维修时(时间大约是10时10分),彭纯友(彭纯友当时与刘永素上下相距2米多)突然听轰的一声,发现刘永素不在,喊几声也没有回应,彭就喊“刘永素掉下去了,人喊不答应,大家快来救人”。

(二)抢险救援情况

随后杨明田(在工作面出口巷运材料)、杨白华、杨主伦、胡天发都下来救人;同时杨明田立即跑去向带班矿领导陈敬万汇报事故情况(陈敬万当时在+75米水平北掘反石门处,林显明在该巷道处作掘进准备工作,他们距事故工作面100米)。陈敬万得道通知后立即向矿调度室作了汇报。同时,杨明田、杨白华、林显明、胡天发和彭纯友5人赶到坠落地点(溜煤眼上方),通过调查和了解,刘永素在坠落过程中将下部砂墩的板子、支柱打掉,砂垛里的砂落下来将其埋住;现场看不到刘永素,只看见其戴的安全帽,刨了大约10分钟,看到刘永素处于该下煤眼上部,距上口约2.5m(溜煤眼长8m),身体却被杂物及矸石卡着,脸部朝煤层底板,右手有向上攀爬姿势,头部(脸靠在底板,朝向煤壁)矿帽脱落了,但没损坏。正当将刘永素的身体大部分刨出来准备向上拉时,溜煤眼上部砂墩及底板又突然垮塌一部分煤矸石,又将刘永素全部埋住。

为了防止发生次生事故,正在施救的胡天发等人只好退出躲避。这时,从地面入井参与救援的生产矿长代永模、安全矿长何兴明、采煤队长李兴高等人到达现场。大家查看现场情况后,决定先固定好上方,上方只留2人,2人为一组,工作一小时就轮换,其余人员撤到下面大巷道疏通溜煤眼后再救人,现场其余人员分别在溜煤眼下面装矸、运矸,运送木板、木支柱等急需材料。但由于溜煤眼空间狭小,有煤、矸和木支柱卡起,救援困难。经过17人近9个多小时不停的施救,于19时30分将其救出,经在地面等待救援的120救护医生抢救无效,于19时45分确认其死亡。

(三)事故报告情况

   10月 10日10时20分,矿长李智谦接到井下事故报告后,安排布置完抢险救援工作后,于11时就向铜梁区煤管局和铜梁庆龙镇人民政府进行了报告,铜梁区煤管局向重庆煤监局渝中分局进行了报告。

(四)善后处理情况

经调查,事故造成1人死亡。事故伤亡人员的基本情况是:


姓名

性别

年龄

工种

工龄

伤害程度

受培训情况

刘永素

48

采工

5

死亡

经过全员培训


事故发生后,鑫华煤矿与死者家属通过协商于2015年10月11日达成赔偿协议,共计85万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

经调查和分析认定,工人刘永素在倾角达75o的倒台阶采煤工作面进行维修作业时,未认真检查自身作业环境的安全状况,未采取任何安全防护措施,一脚踏在在失稳的木支柱上,支柱掉落,身体失去平衡,坠落至工作面溜煤眼中;同时刘永素在坠落的过程中,导致下方采空区支护和充填的砂墩及砂墩上煤矸石垮落将其掩埋,后经抢救无效死亡。

(二)间接原因

经调查和分析认定,该事故发生的间接原因是:

1. 矿井安全管理不到位。该矿未形成统一管理,实行的是分片管理(技术负责人陈敬万主要负责+75米水平北翼区域的安全生产;生产副矿长代永模主要负责±0米水平南翼安全生产;±0水平北翼安全生产由安全副矿长何兴明负责);矿井从9月21日因劳资纠纷停产以来,井下工作面未安排人员进行维修,造成工作面顶板来压,木支柱变形折断多,失稳支柱多;10月9号技术负责人及采煤班班长带领工人对+75米水平2N111采煤工作面进行了隐患排查,但隐患排查走马观花不到位,只是对煤壁的支护情况进行了检查,对作业规程规定保留的4排支柱未认真检查。

2. 现场安全监督检查不到位。跟班矿领导和班长当班未检查2N111采煤工作面的安全情况;未督促当班工人系好保险绳或采取必要的安全防护措施;现场作业人员未严格执行敲帮问顶制度;现场作业时未按规定配备安全检查工对作业地点的安全状况进行随时检查,以瓦检工检查工作面瓦斯的同时顺便检查安全情况(瓦检工未持安全检查员资格证)。

3.矿井技术管理不力。矿井编制+75米水平2N111采煤工作面复工复产的安全技术措施针对性和现场操作性不强,措施中要求的维修顺序不正确(由下向上);对工人在维修过程中要系好保险绳或采取必要的安全防护措施未作明确规定;同时作业规程未明确敲帮问顶的具体操作方式和方法。

4.矿井应急处置能力不足,对事故隐患风险评估不足。矿井因工人劳资纠纷停工放假前未安排工人对2N111采煤工作面支柱进行加固;停工期间也未安排工人维修此工作面,造成该工作面支柱断、残及失效支柱较多。

5、职工安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄,习惯性违章时有发生,矿领导发现职工违章后口头教育多,处罚不力;现场工人应知应会能力和操作技能差。

(三)事故性质

经调查认定,鑫华煤矿10月10日在+75m水平2N111采煤工作面发生死亡1人的事故,性质为生产安全责任事故,类别为其它事故。

五、责任划分及处理建议

(一)对事故有关责任人处理的建议

1.刘永素,男,48岁,采煤工。在倾角达75o的倒台阶工作面进行维修作业时,未认真检查自身作业环境的安全状况,未采取任何安全防护措施,一脚踏在失稳的木支柱上,导致支柱掉落,身体失去平衡,坠落至溜煤眼死亡。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

2.陈敬万,男,52岁,中共党员,矿技术负责人,当班带班矿领导,负责矿井技术管理工作和+75m水平北翼区域的安全生产监管工作。10月9号与采煤班班长胡天发一同带领工人对+75m水平2N111采煤工作面进行了安全排查,但对排查中发现的安全问题未立即处理;编制的+75m水平2N111采煤工作面复工复产安全技术措施针对性和现场操作性不强;对工人习惯性违章制止不力;对职工教育培训不到位。违反了《安全生产法》第四十三、第二十二条第(一)项、第(五)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全管理人员安全资格。

3.代永模,男,45岁,生产矿长,负责矿井的生产管理工作和职工安全技术培训工作。对职工安全教育和培训不力,现场工人应知应会能力和操作技能差,对职工不系安全绳等习惯性违章制止不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(五)、第(六)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全管理人员安全资格。

4.何兴明,男,39岁,安全矿长,负责矿井的安全管理工作。矿井隐患排查治理不力,对职工习惯性违章制止不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(五)项、第(六)项的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全管理人员安全资格。

5.李智谦,男,50岁,法人代表兼矿长,全面负责矿井安全生产管理工作。矿井安全管理不力,现场安全督促检查不力,隐患排查治理管理不到位,对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第五条、第十八条第(三)项第(五)、第四十三条第一款的规定,对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定,建议撤销其安全管理资格。

(二)事故责任单位处理建议

鑫华煤矿矿井下+75m水平2N111采煤工作面发生一起其它事故,死亡1人。矿井安全生产主体责任落实不到位,矿井安全管理不力,生产和技术管理不力,隐患排查治理不到位,对职工安全教育和培训不到位,现场安全管理和监督检查不力导致的安全生产责任事故。鉴于铜梁区人民政府已将该矿列入了2016年关闭矿井计划,由铜梁区人民政府依法对其进行关闭。

六、防范措施

   鑫华煤矿必须做好矿井关闭期间的安全稳定工作,确保平安闭坑;同时铜梁区煤炭工业管理局要加强对该矿关闭期间的安全工作进行督查,确保矿井平安闭坑。

 

 

                 重庆市铜梁区蒲吕煤业有限公司

               鑫华煤矿“10.10”其它事故调查组

                         2015年12月24日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

通讯地址:重庆市南岸区南坪开发路31号科尔国际大厦五楼

备案序号:渝ICP备05006866号

渝公网安备 50011202500629号