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关于重庆市湘渝矿业有限责任公司湘帆煤矿“11.8”顶板事故调查处理情况的通报

一、             事故矿井基本情况

(一)  事故单位:重庆市湘渝矿业有限责任公司湘帆煤矿

(二)  地址:重庆市北碚区金刀峡镇

(三)  经济类型:私有

(四)  事故类别:顶板事故

(五)  死亡人数:1人

(六)  直接经济损失:78.33万元

(七)  证照合法情况:该矿为证照齐全的合法矿井

二、             事故原因

(一)  直接原因

经调查和分析认定,职工在维修巷道时,未严格按照措施规定对维修地点前后10m范围内的巷道进行加固,拆除原支护时站位不当,被垮落的碹石和煤矸掩埋,经抢救无效死亡,是该事故的直接原因。

(二)  间接原因

1.现场安全监督检查不到位。井下维修作业时,跟班矿领导未按规定全程在现场监督安全;对维修地点上方存在的废弃上山及内部积存的煤矸可能造成的危害估计不足;未督促职工按维修措施的要求对维修地点附近10m进行加固。

2.矿井隐患排查治理制度和矿领导带班下井制度落实不到位。安全管理人员到事故地点检查时未能对溜煤咀下方维修引起足够重视,对废弃上山是否积存煤炭掌握不清;矿领导带班下井时未能发现维修作业点存在事故隐患。

3.矿井安全技术管理不力。矿井编制巷道维修安全技术措施针对性不强,安全措施要求对维修地点10m范围进行加固,但现场实际为花碹支护,无法采取加固措施;同时未明确临时支护材料的类型及规格;未明确特殊地段巷道维修采取的加强支护措施。安全管理人员对措施在现场的落实监督检查不到位,没有及时发现现场作业时未严格按照措施要求进行维修的行为。措施贯彻学习不到位,现场人员不清楚措施中关于维修的具体内容,仅凭工作经验进行维修。

4.职工安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄,习惯性违章时有发生;现场工人安全应知应会能力差。

三、             事故的责任划分及处理情况

(一)  直接责任人:1人,鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

(二)  重要责任人:共计4人,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律、法规、规章的规定,依法撤销了其煤矿安全生产管理资格。

(三)  责任单位:鉴于湘帆煤矿自愿申请于2016年度进行关闭,北碚区人民政府已将该矿列入2016年度煤矿关闭计划,由北碚区人民政府依法对其实施关闭。

四、             防范措施

由北碚区人民政府依法关闭湘帆煤矿,湘帆煤矿要做好关闭期间的安全工作。

 

 

                    

 

 

 重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

                                               2016年3月2日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

重庆市湘渝矿业有限责任公司湘帆煤矿

 “11·8”顶板事故调查报告

一、概述

2015年11月8日12时40分,重庆市湘渝矿业有限责任公司湘帆煤矿±0m水平N4312运输巷掘进工作面后方约80m的维修点发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失78.33万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝中监察分局立即派员赶赴事故矿井。2015年11月9日,由渝中监察分局牵头组织成立了由重庆煤监局渝中分局、北碚区安监局(煤管局)、北碚区公安局等部门人员组成的事故调查组,并邀请了北碚区人民检察院派员参加,对事故开展了调查(北碚区工会、监察局、检察院因事未派人参加)。事故调查组人员对事故发生地点进行了现场勘察,收集了相关资料,对相关人员进行了调查询问,并召开了事故初步分析会。事故调查组查清了事故矿井基本情况、事故发生及抢救经过,分析认定了事故原因、性质、类别和有关人员责任划分,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议,提出了事故防范措施。

二、事故单位概况

1、基本情况

重庆市湘渝矿业有限责任公司湘帆煤矿(以下简称湘帆煤矿)位于重庆市北碚区金刀峡镇胜天湖村八组,行业管理部门为重庆市北碚区煤炭管理局。湘帆煤矿前身为重庆市北碚区远大煤矿(地方国有),2003年企业改制后为私营企业,始建于1962年6月,总投资约4820万元,企业性质属有限责任公司,法人代表为周才俊,设计生产能力6.0万吨/年。

矿井采矿许可证于2014年4月28日由重庆市国土资源和房屋管理局颁发,证号为C5000002009051130015325,有效期自2014年4月28日至2017年4月28日;企业法人营业执照于2014年05月16日由重庆市工商行政管理局北碚区分局颁发,注册号为500109300010822;安全生产许可证于2014年3月31日由重庆煤矿安全监察局换发,编号为(渝)MK安许证字[2014]1407001,有效期自2014年3月31日至2017年3月30日;杨远富任矿长 ,持有主要负责人安全资格证,证号为:115959。

 2、开采条件

矿井划定矿区范围平均走向长3.62Km,平均宽1.62Km,矿区面积5.153km2,开采标高+650m~±0m,,开采三迭纪须家河组的砂连、双连、泡炭、正连和内双连煤层,煤层倾角48°~51°

湘帆煤矿属瓦斯矿井,煤层自燃倾向性鉴定为Ⅲ类,不易自燃,煤尘无爆炸危险性,水文地质类型为中等。

3.开采现状

本矿现采用平硐+明斜井开拓方式,走向长壁采煤法,工作面采用风镐落煤,采空区采用全部垮落法管理顶板。中央分列机械抽出式通风,配备两台FBCDZ№16/2×55轴流式通风机,矿井水通过斜井抽排出地面。大巷采用特殊型矿用防爆机车运输,斜井串车提升。

矿井目前共布置三个水平,分别为±0m水平、+140m水平和+210m水平,主采水平为+140m水平。

4、安全管理

湘帆煤矿建有安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术审批制度、事故隐患排查制度、安全检查制度、安全办公会议制度、入井检身制度与出入井人员清点制度、煤矿领导带班下井制度等制度,配备有矿长、技术负责人、生产矿长、安全矿长、机电矿长,下设五科、五队,管理机构设置齐全,安全管理人员均持有安全资格证,制定了各级安全管理人员岗位责任制。

5、事故区域概况

事故发生地点为±0m水平N4312运输巷维修点。由于±0m水平N4312运输巷局部碹石变形严重,矿井决定自2015年11月3日起对此区域进行维修。维修之前,矿井编制了±0m水平N4312运输巷维修安全技术措施。±0m水平N4312运输巷属半煤岩巷,原巷道采用花碹支护,碹石由于受巷道压力影响,产生变形,维修工作主要是对变形严重的碹石进行替换。

事故地点支护方式:花碹支护(每两卷碹石并排支护,间隔0.8m),圆木排材接顶。现场勘察时发现,在事故地点上帮有一原巷道掘进时留下的废弃上山,上山深10m以上,上山下口安设有一溜煤咀,溜煤咀用铁丝固定在碹石上,溜煤咀内积存约有5-6车的煤矸,巷道维修过程中,职工在撬落碹石时,误将并排的另一碹石一并撬落,连在碹石上的溜煤咀和溜煤咀内的煤矸一起垮落,将正在此处作业的朱勤全打倒并掩埋。事故后现场有3车清掏的煤矸(事故抢险救援过程中清理并装车的),巷道底板扔堆积约有2-3车的煤矸,垮落的碹石同时堆在事故地点周围。

三、事故经过、抢险及善后情况

(一)事故经过及报告

2015年11月8日7时30分,生产副矿长何应平(当班带班矿领导)组织召开了班前会,王承虎(班长兼安全检查工)班组5人以及其他井下维修人员共28人参加。按照往天工作惯例,王承虎安排匡必双和朱勤全负责±0m北泡炭运输巷(±0mN4312运输巷)维修,吴德富和周光平负责±0m南双连运输巷维修。

何应平与王承虎班组5人一起入井,9时,何应平、王承虎、匡必双和朱勤全一起到达了±0m北泡炭运输巷维修地点。何应平、王承虎检查完安全后,匡必双和朱勤全就开始进行维修。11时左右,两人在何应平、王承虎的指导下完成了2卷碹石的维修。此时下班尚早,何应平、王承虎检查发现前方一处溜煤咀下方的两卷碹石变形严重,决定修复完这两卷碹石后就下班。做好安排后,何应平就到±0m南双连运输巷检查安全,王承虎在后方接风筒,匡必双和朱勤全就开始对此两卷碹石进行维修。两人观察了一下需要修复的两卷碹石,发现外面一卷上方有溜煤咀,里面一卷碹脚已失稳,损坏要严重些。于是,朱勤全说先把里面一卷撬下来,这样操作省力些。两人先用木支柱将溜煤咀和外面一卷碹进行了加固后就开始拆除里面一卷碹石。一开始,匡必双负责撬,朱勤全负责监督安全,撬了一会,朱勤全说“你个子太高了,巷道又矮,让我来撬”。说罢,朱勤全接过钢钎开始撬,匡必双在离他向外3m的位置负责监督安全。12时40分,朱勤全将里面一卷碹石撬了下来,此时外面一卷碹石同时失去支撑,连同碹石上的溜煤咀和上山内的煤矸一并垮落了下来,朱勤全躲闪不及,被打倒并掩埋。

(二)抢险救援情况

王承虎和匡必双发现朱勤全作业地点的巷道发生垮塌后,向前看了一下,发现垮落的煤矸将整个巷道堵塞了2/3以上,上方扔有矸石在垮,两人不敢靠近,就立即向外跑。12时50分,王承虎跑到±0m吊挂人车下车场,在此处打电话向地面调度室汇报了情况。随后又跑到±0m南双连运输巷,何应平正在此处监督安全。何应平了解情况后,安排立即在场人员返回事故地点救人。何应平等五人返回事故地点后,就开始清理跨落的煤矸。

地面值班矿长杨远富接到井下报告后,安排了王峰、高江龙、杨德云下井到±0m北泡炭运输巷参与救援,同时打电话到+270m水平喊维修队长刘德文也到±0m北泡炭运输巷救援。地面救援人员于14时到达了事故地点。救援人员于15时40分将朱勤全救出,当时朱勤全已经昏迷不醒。救援人员对其进行了简单紧急施救,随后将朱勤全装入矿车,推到±0m下车场,通过绞车将其提升至地面。18时40分,朱勤全被运送到地面,经在井口等候的柳荫镇卫生院的医生检查,已无生命体征。随后,矿上安排车子将朱勤全送往江东殡仪馆。

(三)事故报告情况

事故发生后,因无法确认朱勤全是否已经死亡,直到18时40分,朱勤全被运送出井后经在场医生确认才明确朱勤全已经死亡。此时,北碚区煤管局和金刀峡镇人民政府的人员已赶到矿上,因此,湘帆煤矿就没有再对事故情况进行报告。

(四)善后处理情况

经调查,事故造成1人死亡。事故伤亡人员的基本情况是:


姓名

性别

年龄

工种

工龄

伤害程度

受培训情况

朱勤全

51

维修工

10

死亡

经过全员培训


事故发生后,湘帆煤矿与死者家属通过协商于2015年11月10日达成赔偿协议,一次性赔偿丧葬费、工亡补助金、抚恤金、困难家庭补助等所有费用,共计73.88万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

经调查和分析认定,职工在维修巷道时,未严格按照措施规定对维修地点前后10m范围内的巷道进行加固,拆除原支护时站位不当,被垮落的碹石和煤矸掩埋,经抢救无效死亡,是该事故的直接原因。

(二)间接原因

经调查和分析认定,该事故发生的间接原因是:

1.现场安全监督检查不到位。井下维修作业时,跟班矿领导未按规定全程在现场监督安全;对维修地点上方存在的废弃上山及内部积存的煤矸可能造成的危害估计不足;未督促职工按维修措施的要求对维修地点附近10m进行加固。

2.矿井隐患排查治理制度和矿领导带班下井制度落实不到位。安全管理人员到事故地点检查时未能对溜煤咀下方维修引起足够重视,对废弃上山是否积存煤炭掌握不清;矿领导带班下井时未能发现维修作业点存在事故隐患。

3.矿井安全技术管理不力。矿井编制巷道维修安全技术措施针对性不强,安全措施要求对维修地点10m范围进行加固,但现场实际为花碹支护,无法采取加固措施;同时未明确临时支护材料的类型及规格;未明确特殊地段巷道维修采取的加强支护措施。安全管理人员对措施在现场的落实监督检查不到位,没有及时发现现场作业时未严格按照措施要求进行维修的行为。措施贯彻学习不到位,现场人员不清楚措施中关于维修的具体内容,仅凭工作经验进行维修。

4.职工安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄,习惯性违章时有发生;现场工人安全应知应会能力差。

(三)事故性质及类别

经调查认定,湘帆煤矿±0m水平N4312运输巷维修点11月8日发生的死亡事故性质为生产安全责任事故,事故类别为顶板事故。

五、责任划分及处理建议

(一)对事故有关责任人处理的建议

1.朱勤全,男,51岁,维修工。在维修巷道时,未严格按照措施规定对维修地点前后10m范围内的巷道进行加固,拆除原支护时站位不当,被垮落的碹石和煤矸掩埋,经抢救无效死亡,对事故负直接责任。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.何应平,男,52岁,生产副矿长,事故当班带班矿领导,负责矿井生产管理和当班的安全生产工作。事故地点维修作业时,未全程在现场督促安全,现场安全检查不到位,对废弃上山是否积存煤炭掌握不清,对溜煤咀下方维修的危险性估计不足,未督促职工对维修地点10m范围内的巷道进行加固,对职工的安全教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)项“组织本单位安全生产教育和培训”、第(五)项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责导致发生生产安全事故的,撤销其与安全生产有关的资格”的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

3.尹华,男,52岁,技术负责人,负责矿井技术管理工作。编制巷道维修安全技术措施针对性和现场可法操作不强,未明确临时支护材料的类型及规格,未明确特殊地段巷道维修采取的加强支护措施,对安全技术措施在现场落实的监督检查不到位,对职工教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第二项“组织本单位安全生产教育和培训”、第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责导致发生生产安全事故的,撤销其与安全生产有关的资格”的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

4.高江龙,男,45岁,安全副矿长,负责矿井安全管理工作。隐患排查治理不力,安全技术措施现场督促落实不到位,对职工安全教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第二项“组织本单位安全生产教育和培训”、第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责导致发生生产安全事故的,撤销其与安全生产有关的资格”的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

5.杨远富,男,47岁,矿长,负责矿井全面管理工作。督促检查本单位安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对职工安全教育和培训不力。违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款“对事故发生单位负有事故责任的有关人员,依法撤销其与安全生产有关的执业资格”的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

(二)事故责任单位处理建议

2015年11月8日12时40分,湘帆煤矿井下±0m水平N4312运输巷维修点发生的一起造成1人死亡的顶板事故,是一起矿井安全生产主体责任落实不到位,矿井安全管理不力,生产和技术管理不力,隐患排查治理不到位,对职工安全教育和培训不到位,现场安全管理和监督检查不力导致的安全生产责任事故。湘帆煤矿违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。鉴于湘帆煤矿自愿申请于2016年度进行关闭,北碚区人民政府已将该矿列入2016年度煤矿关闭计划,由北碚区人民政府依法对其实施关闭。

六、防范措施

由北碚区人民政府依法关闭湘帆煤矿,湘帆煤矿要做好关闭期间的安全工作。

 

 

湘帆煤矿“11.8”顶板事故调查组

                       2016年2月18日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝中监察分局

通讯地址:重庆市南岸区南坪开发路31号科尔国际大厦五楼

备案序号:渝ICP备05006866号

渝公网安备 50011202500629号