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重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿“2·9”顶板事故调查报告


 

2017年2月9日0时18分,重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿(以下简称“打通一矿”) W2706S采煤工作面发生一起顶板事故,死亡1人,直接经济损失159.5万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝南监察分局会同綦江区安监局(煤管局)、监察局、公安局、工会等单位组成事故调查组,并邀请綦江区人民检察院参加。调查组通过现场勘察、取证分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理建议及事故防范措施,现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

打通一矿位于綦江区打通镇,距綦江区89公里。1964年4月开始建井,1970年建成投产,市属国有重点煤矿。地质储量为13859.7万吨,可采储量为11467.4万吨。核定生产能力为180万吨/年,2016年产煤138万余吨。现有职工2121人,采用“三·八制”组织劳动生产。

煤矿证照齐全有效,采矿许可证有效期至2018年5月24日,安全生产许可证有效期至2017年11月27日,企业法人营业执照为永久,矿长安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2019年4月28日。

矿井开采M6、M7、M8煤层,倾角为7~11°,平均煤厚分别为0.89m、1.08m、2.64m,M6为局部可采。矿井为煤与瓦斯突出矿井,M7作为保护层开采, M8为被保护层开采。M6、M7、M8煤层自然发火倾向性为Ⅱ类,属自燃煤层,均无煤尘爆炸危险性,水文地质类型中等。

矿井采用立井、斜井综合开拓,分+350m、+140m和-50m三个水平,有4个采区,其中西区和东区为生产采区,西二区为开拓区,南二区为延深采区。采用倾斜长壁仰斜后退式采煤法,综合机械化采煤,全部垮落法管理顶板,采用综掘和炮掘两种掘进方式。

矿井采用抽出式通风,双回路电源供电,主要运煤系统采用带式输送机运输,辅助运输为矿车运输,采区上、下山采用绞车运输。矿井建有瓦斯抽采系统,现有4个抽放泵站,建立了安全监控、人员定位、供水施救、压风自救、通信联络、紧急避险等六大系统。

矿井安全管理机构及人员配备齐全。矿长许刚负责全面工作;总工程师唐健负责 “一通三防”和技术管理工作;安全副矿长郑伟负责安全管理工作;生产副矿长张凤芹负责生产管理工作;机电副矿长谭安奎负责机电管理工作。设有生产技术科、安监科、调度室、通防科等科室及采煤、掘进、通防等基层队,其中采煤一队队长叶小林,负责该队全面工作。

(二)事故工作面情况

W2706S采煤工作面位于鱼跳背斜北翼+350m水平西二区,开采M7煤层,煤层赋存稳定,煤厚0.9~1.27m,平均1.1m,倾角4~11°,平均8°。伪顶为泥岩,厚0.3m,直接顶为砂质泥岩,厚2.1 m,老顶为泥岩,厚2.6m,直接底为泥岩,厚0.9m。工作面布置期间揭露了若干条断层,以正断层为主,断层走向以南北为主。2017年2月矿地质预报资料显示,W2706对拉采煤工作面正在过fw-7-69(产状为:225°∠60°,H=2.00m)断层,该断层由北向南影响整个工作面,其中 W2706N采煤工作面即将脱离该断层,W2706S采煤工作面正在受该断层影响,断层带煤岩层破碎,易于积聚瓦斯。

W2706采煤工作面为对拉工作面, 采用W型通风,其中W2706S采煤工作面工作面长152m,配风量为840m3/min,采用MG-300BW型采煤机采煤, ZZ2200-0.7/1.35液压支架(长3.688m,宽1.5m,高在0.7-1.35m,最大支撑高度1.35m),工作面采用SGZ-630/264刮板输送机运输,运输巷采用桥式转载输送机(SZZ-630/90)、 SD-80型胶带输送机、SJ型胶带输送机运输。

事故地点位于W2706S采煤工作面距机巷11.7m处(6号支架与7号综采支架间),处于fw-7-69断层影响区域。2017年2月9日现场勘察时发现,事故地点煤厚0.8m,采高1.35m,支架前端端头距煤壁1.4–1.6m,其中距煤壁最大距离在5号与6号支架处达1.6 m。液压支架下方有片帮垮塌的煤炭和矸石,顶板距底板煤矸石高度1.04m,跨落顶板厚0.25~0.4m,现场有两块矸石,一块位于4号支架下人行道上,尺寸为550×500×150, 另一块位于5号支架下刮板运输机上,尺寸为550×500×250。现场有大量块状煤炭,无粉末状煤炭,人行道及其采空区侧无煤炭和杂物。

二、事故经过及救援、报告、善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

2月8日21时,采煤一队副队长陈伟组织当班14人召开班前会,安排张开春、曾明强、王先华3人到W2706N工作面打孔,其余11人到W2706S采煤工作面采煤,其中范贤胜、朱贵林操作采煤机,曾刚、唐先利拉架,黄召田负责端头支护,蔡平春开工作面刮板输送机,邓平贵开机巷桥转运输机,黄召海开机巷第一台皮带,吴天兵负责溜煤眼放煤,黄永涛开乳化泵,李成刚负责清理工作面浮煤。当班班长范贤胜,跟班副队长陈治明。

22时许当班人员入井,23时左右到达W2706S采煤工作面,经安全确认后,开始从8#支架向机头割煤,割穿机头并进行了端头支护后,又开始向机尾割煤,在机头滚筒(左滚筒)割煤至8#支架时,采煤机因故障停机,陈治明安排范贤胜和朱贵林把齿轮轨道沟刨出来,看采煤机五星轮是否需要更换,范贤胜和朱贵林正在刨煤炭时,突然听到一声响,并溅起灰尘,待灰尘散去,范贤胜和朱贵林看到溜子内有灯光,走过去发现陈治明被一些碎矸石和煤炭掩埋,只有腿部露在外面。同时,在4号支架附近发现工人曾明强(注:先在W2706N工作面协助安钻机,后被安排到W2706S工作面搞支护),被片帮的煤矸埋住腿部。他们先将曾明强拉到安全地点,然后合力将陈治明救出。发现陈治明昏迷不醒,身上没有出血和明显外伤,脉搏有跳动。范贤胜马上到机巷给队上和矿调度室打电话报告,并喊来黄召田和唐先利,与朱贵林一起将陈治明、曾明强抬到机巷等待救护队。1时许,救护队赶到,对陈治明、曾明强进行简单救治后运出井,送到松藻公司总医院抢救。曾明强经检查无生命危险,5时35分陈治明经抢救无效死亡,。

(二)事故报告情况

事故发生后,打通一矿先后向松藻煤电公司调度室、綦江区安监局、重庆煤监局渝南分局等单位进行了报告,报告内容为 “W2706S采煤工作面在检查采煤机故障时发生煤壁片帮,将陈治明砸伤致死”。但漏报了曾明强受伤的情况,也未及时补报。

(三)善后处理情况

事故发生后,打通一矿与遇难者家属签订职工工亡待遇处理协议,共支付工亡补偿金70.6万元,善后工作得到妥善处理,矿区社会秩序稳定。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

跟班副队长陈治明在检查采煤机故障时没有进行安全确认,违规进入煤壁空顶区域,工作面冒顶片帮将其砸伤掩埋窒息致死。

(二)间接原因

1.技术管理不到位。W2706S工作面事故地点处于断层影响区域,工作面发生片帮、冒顶的风险增大,煤矿虽然制定了过断层安全技术措施和处理片帮、垮塌安全技术措施,但对如何防止煤壁片帮未作具体规定。

2.作业规程落实不到位。检查采煤机故障时没有进行敲帮问顶和安全确认,进入煤壁前没有对顶板进行支护,空顶作业。

3. 监督基层队落实安全生产责任制不力,基层队管理人员不认真履职,不执行作业规程规定,带头违章作业。

4.安全教育培训不力。职工的安全意识淡薄,自保互保意识差。2017年春节后复产前,没有按规定组织职工进行安全教育培训,以会代训。

(三)事故性质

经调查分析认定,这是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员处理的建议

(一)陈治明,男,40岁,采煤一队副队长,当班跟班队长。违章进入煤壁空顶区域作业,对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于责任追究。

(二)孙涛,男,30岁,中共党员,采煤一队支部书记。对本队安全管理制度的执行监督不到位,对队级管理人员的履职督查不力,违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停安全生产管理资格6个月。

(三)叶小林,男,46岁,中共党员,采煤一队队长,负责本队全面工作。对作业规程的现场落实监督检查不到位,对本队职工的安全教育培训不力,违反《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停安全生产管理资格6个月。

(四)白涛,男,46岁,中共党员,安全副总工程师兼安监科科长,协助安全副矿长分管矿井安全生产及教育培训工作。未督促制定W2706S工作面遇地质构造防止煤壁片帮针对性措施,监督检查现场落实作业规程不到位,组织安全生产教育培训不力,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款10000元。

(五)王建,男,35岁,中共党员,生产副总工程师,协助生产副矿长分管矿井安全生产管理工作。未督促制定W2706S工作面遇地质构造防止煤壁片帮针对性措施,督促检查现场落实作业规程不到位,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款10000元。

(六)唐健,男,44岁,中共党员,总工程师,负责矿井技术管理和“一通三防”工作。技术管理不到位,未组织制定W2706S工作面遇地质构造防止煤壁片帮针对性措施,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款12000元。

(七)张凤芹,男,36岁,中共党员,生产副矿长,负责矿井生产安全管理工作。顶板管理不力,督促检查现场落实作业规程不到位,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款12000元。

(八)郑伟,男,44岁,安全副矿长,负责矿井安全生产及职工教育培训工作。未督促制定W2706S工作面遇地质构造防止煤壁片帮针对性措施,监督检查现场落实作业规程不到位,组织安全生产教育培训不力,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款12000元。

(九)许刚,男,45岁,中共党员,矿长,负责矿井全面工作。未督促制定W2706S工作面遇地质构造防止煤壁片帮针对性措施,监督基层队落实安全生产责任制不力,组织实施安全生产教育培训不力,违反《安全生产法》十八条第(三)、(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议处上一年年收入30%的罚款;漏报事故,违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第十二条、十三条的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定,建议处上一年年收入40%的罚款。合并执行,处上一年年收入50%的罚款,计65195元。

(十)张和栋,男51岁,中共党员,松藻煤电有限责任公司生产部部长。对打通一矿顶板管理监督指导不力,对此次事故负有领导责任,建议向松藻煤电有限责任公司作出书面检查。

(十一)邓希伦,男51岁,中共党员,松藻煤电有限责任公司安全监察部部长。对打通一矿安全管理、安全培训监督指导不力,对此次事故负有领导责任,建议向松藻煤电有限责任公司作出书面检查。

五、对事故责任单位处理的建议

打通一矿技术管理不到位,作业规程落实不到位,职工教育培训不到位,违反了《安全生产法》第四条、第四十一条的规定,对事故的发生负有责任,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议罚款490000元。

六、防范措施建议

(一)加强技术管理。进一步完善作业规程、措施的内审机制,及时查漏补缺。特别要加强过断层等地质构造带的技术管理,确保措施的针对性和可操作性。

(二)加强现场安全管理。进一步完善安全考核奖惩制度,加强现场安全管理人员考核和奖惩,增强履职责任心,充分发挥现场管理人员的安全监督作用。督促职工自觉遵守安全管理规章制度,严格执行作业规程和安全技术措施。

(三)加强安全监督检查。改进安全监督检查方式,切实提高安全监督检查效果。强化现场管理人员履职督查,加大作业规程执行情况的检查力度,严厉打击职工“三违”行为,有效消除事故隐患。

(四)加强安全教育培训工作。充分利用本次事故教训,开展全矿警示教育;认真开展新安法、新规程宣传教育活动,培养职工遵章守纪意识。大力开展职工应知应会安全知识培训,增强职工自保互保能力。

附:1.调查组成员签字表

    2.事故伤亡人员情况表

    3.事故直接经济损失表

重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿

“2·9”事故调查组

                          2017年4月13日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

通讯地址:重庆市綦江县健康路7号

备案序号:渝ICP备05006866号

渝公网安备 50011202500629号