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重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿“11·18”其他事故调查报告

2016年11月18日8时8分,重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿(以下简称“打通一矿”)井下E2706采煤工作面发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失154.5万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝南监察分局会同綦江区安监局(煤管局)、监察局、公安局、工会等单位组成事故调查组,并邀请綦江区人民检察院参加。调查组通过现场勘察、取证分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施建议,现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

1.基本情况

打通一煤矿位于綦江区打通镇境内,距綦江区89公里。1964年4月开始建井,1970年建成投产,资源储量为13859.7万t,可采储量为11467.4万t。核定生产能力为180万吨/年,276天核定生产能力151万吨/年,2015年产煤135万余吨。现有职工2121人,采用“三八制”组织劳动生产。

煤矿“三证一照”齐全有效,采矿许可证有效期至2018年5月24日,安全生产许可证有效期至2017年11月27日,企业法人营业执照为永久,矿长许刚取得安全生产知识和管理能力考核合格证,有效期至2019年4月28日。

2.开采自然条件

该矿开采M6、M7、M8煤层,M6煤层平均煤厚0.89m,M7煤层平均煤厚1.08m,M8煤层平均煤厚2.64m,煤层倾角7~11°。矿井为煤与瓦斯突出矿井,M6作为保护层开采, M7、M8为被保护层开采。M6、M7、M8煤层自然发火倾向性为Ⅱ类,属自燃煤层,均无煤尘爆炸危险性,水文地质类型中等。 

3.开采现状

矿井采用斜井、立井综合开拓,盘区布置,有+350m、+140m和-50m三个水平;共有4个采区,其中西区和东区为生产采区,西二区为开拓区,南二区为延深采区;现有 3个薄煤层工作面和1个中厚煤层工作面、13个掘进工作面以及7个打钻地点;采煤工作面均采用倾斜长壁仰斜后退式采煤法,综合机械化采煤,垮落法管理顶板;掘进工作面采用综掘和炮掘两种掘进方式。

矿井采用抽出式通风,双回路电源供电,主要运煤系统采用带式输送机运煤,辅助运输平巷为蓄电池电机车牵引矿车运输,采区上、下山采用绞车运输。矿井建有瓦斯抽采系统,现有4个抽放泵站,建立了安全监控、人员定位、供水施救、压风自救、通信联络、紧急避险等六大系统。

3.安全管理情况

矿井安全管理机构及人员配备齐全。矿长许刚,负责全面工作;总工程师唐健,负责全矿“一通三防”和技术管理工作;安全副矿长易骁,负责安全管理工作;生产副矿长张凤芹,负责生产管理工作;机电副矿长谭安奎,负责机电管理工作;通风副总工程师刘远龙,协助总工程师负责通风瓦斯管理工作;抽采副总工程师郑伟,协助总工程师负责抽采瓦斯管理工作;安全副总工程师陈治昆,协助安全副矿长负责煤矿安全管理工作;机电副总陶俊,协助机电矿长负责机电管理工作。煤矿设有生产技术科、安监科、调度室、通防科等生产科室及采煤队、掘进队、通防队等基层连队,其中采煤三队队长龙宪章,负责本队全面工作;主管副队长胡世学、副队长吴青祥、李健、毛辉启、王强,协助队长搞好本队安全生产工作。

(三)事故地点情况

 E2706工作面位于+350水平东区,标高为+186m~+365m,M7-3煤层厚度为0.72~1.3m,平均厚度为1.19m,倾角6-12°,平均倾角10°。工作面沿煤层倾向布置,实行“倾斜长壁仰斜后退式”开采,采用ZZ2200-0.7/1.35液压支架支护,SGZ-630/264刮板输送机和SD-80皮带运输机运输,2016年6月开始回采,至事故发生时沿倾斜方向推进160米,事故点在走向上距工作面机头55m(36-37架之间)。

2016年11月18、19日,事故调查组技术小组和专家组现场勘察发现:37#支架顶梁可见明显位移,其端头与36#支架端头呈交错剪切状,最宽有0.3m重叠。37#支架左侧加装的侧护板被撕裂,裂口长1m,最宽处0.3m,侧护板断裂板距端头0.4m处,有一被撞击痕迹。36#支架下沿有明显血迹,38#支架下有一长1mΦ100mm单体支柱放置在地上,单体支柱柱帽缺一角,缺口痕迹新鲜无杂质锈蚀。

二、事故经过及抢险、善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

11月17日晚21时许,采煤三队机电技术员肖洋组织2名队干、13名班组人员排班,当班工作安排是维修好采煤机后采煤。22时许入井,约18日凌晨2时许修好采煤机,开始采煤。6时许采煤机割煤至90#支架位置,停止采煤作业。

在采煤机采煤过程中,拉架工何开春、王昌金由机头向机尾进行拉架作业,何开春从4#架开始拉架,依次拉双号架,王昌金则负责拉单号架,并进行调架作业(调架:液压支架发生上下背架或架间距超宽需要调整处理),何开春拉到第50#支架后,看到王昌金未跟上,就开始每架都拉,直至拉到机尾。拉架完成后,何开春由机尾向机头方向开始调架作业,调到约50#架位置后,看到前方支架已调整,就返回至机尾,向机头方向在液压支架前端打单体支柱,打到约80号架位置时,发现有根补不起液的单体支柱,就通过附近的扩音电话(沿工作面每隔15m设置一组)联系刮板输送机司机蔡平春将其运出。

在刮板输送机运送单体支柱时,在39#架位置撒石灰的浮煤工张廷静听到后方有人员“哎哟”的声音,回头发现王昌金处于36#、37#支架间,面部朝下趴在37#支架上,37#支架处于卸压降架状态,地上有血肉状东西,刮板输送机里有一把长约60厘米手柄已折断的洋铲,他立刻朝机头方向边走边喊人,在16#支架打支柱的跟班队干吴青祥和班长罗家科听到喊声,立即来到事故地点处,罗家科将王昌金从支架上抱下放到地上,发现王昌金受伤严重,七窍流血,胸腹及背部有明显伤情,马上电话报告矿调度室,矿调度室立即通知救护队下井施救。8名救护队员于8:53到达事故地点,对王昌金进行简单救治后运出井送往医院抢救。王昌金经抢救无效于当日10:20死亡。

(二)事故报告情况

事故发生后,打通一矿先后向松藻煤电公司调度室、綦江区安监局、重庆煤监局渝南分局、重庆煤监局进行了报告。

(三)善后处理情况

事故发生后,打通一矿与遇难者家属签订职工工亡待遇处理协议,共支付工亡补偿金1037548元,善后工作得到妥善处理,矿区社会秩序稳定。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

刮板输送机运送单体支柱时,支柱撞击处于卸压状态的37#液压支架顶梁侧护板,造成37#支架顶梁位移,将处在36#、37#支架间正在清矸的拉架工剪压致死。

(二)间接原因

1.工人现场操作未严格执行作业规程和安全技术措施。拉架工违反矿井《E2706采煤工作面作业规程》规定,使用长度小于1.2m的短柄工具在支架上方清掏煤矸,单人从事拉架调架作业;使用刮板输送机运输单体的人员违反《刮板输送机搭运物料技术安全组织措施》规定,只喊话,未巡视整个工作面确认无人作业,就通知刮板输送机启动作业;未安排人员尾随支柱前进观察;现场作业人员听到语音喊话,未及时撤至支架后立柱的安全位置。

2.现场安全管控不力。跟班队干、安全督查队员、班长在现场未及时制止和纠正工人不按E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施规定作业的行为。

3.安全生产监督检查不力。安全生产管理人员未认真排查E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施执行过程中存在的生产安全事故隐患,未及时发现和纠正工人习惯性违反规定操作的行为。

4.安全教育培训不力。组织安全教育培训效果差,工人安全意识淡薄,遵章守纪意识差。

(三)事故性质

经调查分析认定,这是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员处理的建议

(一)王昌金,男,27岁,群众,采煤三队拉架工。违反规定使用短柄工具在支架上方清掏煤矸,单人拉架调架,刮板输送机运送单体支柱时未及时撤至安全位置,对事故的发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡,免于责任追究。

(二)何开春,男,44岁,群众,采煤三队拉架工。使用刮板输送机运输单体时只喊话,未按规定巡视整个工作面确认无人作业,违反《安全生产法》第五十四条的规定,对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》第一百零四条的规定,建议由煤矿给予批评教育,依照有关规章制度给予处分。

(三)罗家科,男,44岁,群众,采煤三队班长。未按规定安排人员尾随支柱前进观察,违反《安全生产法》第五十四条的规定,对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》第一百零四条的规定,建议由煤矿给予批评教育,依照有关规章制度给予处分。

(四)王会银,男,49岁,群众,安全督查队现场监督员,负责事故当班E2706工作面现场监督检查工作。在现场未及时发现和纠正工人不按E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施规定作业的行为,违反《安全生产法》第二十二条第(六)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议罚款1000元。

(五)吴青祥,男,46岁,中共党员,采煤三队副队长,负责事故当班E2706工作面现场跟班工作。在现场未及时制止和纠正工人不按E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施规定作业的行为,未按规定安排人员尾随支柱前进观察,违反《安全生产法》第二十二条第(六)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销安全生产管理资格。

(六)胡世学,男,45岁,中共党员,采煤三队主管副队长,负责本队采煤及安全生产工作。未认真排查E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施执行过程中存在的生产安全事故隐患,未及时发现和纠正工人习惯性违反规定操作的行为,违反《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停安全生产管理资格6个月。

(七)龙宪章,男,采煤三队队长兼书记,负责本队全面工作。组织作业规程和安全技术措施学习培训不力,未认真排查E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施执行过程中存在的生产安全事故隐患,未及时发现和纠正工人习惯性违反规定操作的行为,违反《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停安全生产管理资格3个月。

(八)王洪田,男,42岁,群众,安全督查队副队长,负责井下采煤工作的安全督查。未认真组织监督检查E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施执行情况,未及时发现和纠正工人习惯性违反规定操作的行为,违反《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议暂停安全生产管理资格3个月。

(九)王建,男,34岁,中共党员,生产副总工程师兼生产科科长,协助生产副矿长分管矿井生产安全管理工作。未认真督促、检查E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施执行过程中存在的生产安全事故隐患,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款10000元。

(十)陈治昆,男,45岁,中共党员,安全副总工程师兼安监科科长,协助安全副矿长分管矿井安全生产及教育培训工作。组织安全生产教育培训不力,未认真督促、检查E2706采煤工作面安全生产工作,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款10000元。

(十一)张凤芹,男,35岁,中共党员,生产副矿长,负责矿井生产安全管理工作。未认真督促、检查E2706采煤工作面作业规程和安全技术措施执行过程中存在的生产安全事故隐患,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款12000元。

(十二)易骁,男,43岁,群众,安全副矿长,负责矿井安全生产及教育培训工作。组织安全生产教育培训不力,未认真督促、检查E2706采煤工作面安全生产工作,违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)、(五)项的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项的规定,建议罚款11000元。

(十三)许刚,男,45岁,中共党员,矿长,负责矿井全面工作。组织安全生产教育培训不力,督促、检查矿井安全生产工作不到位,未及时消除事故隐患,违反了《安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,对事故的发生负重要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议处上一年年收入30%的罚款,罚款28138元。

五、对事故责任单位处理的建议

打通一煤矿对从业人员进行安全生产教育和培训不力,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位,违反了《安全生产法》第二十五、四十一条的规定,对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议罚款490000元。

六、防范措施建议

(一)加强现场安全管理。督促职工自觉遵守安全管理规章制度,严格执行作业规程和安全技术措施。加强现场安全管理人员管理考核和奖惩,增强履职责任心,坚决制止和纠正现场“三违”行为。

(二)加强安全监督检查。改进安全监督检查方式,加大特殊时段、重要工序、重点环节的监督检查,切实提高安全监督检查效果,有效消除事故隐患。

(三)加强安全技术管理。加强作业规程和安全技术措施编制和审查,针对实际进一步修订完善各类规程措施的内容,优化作业工序流程,提升现场操作安全性。

(四)加强安全教育培训工作。充分利用本次事故教训,开展全矿警示教育;认真开展“学规程、守规程”活动,培养职工遵章守纪意识。

附:1.调查组成员签字表

    2.事故伤亡人员情况表

    3.事故直接经济损失表

重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿

“11·18”其他事故调查组

                          2016年12月23日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

通讯地址:重庆市綦江县健康路7号

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