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安洋煤矿“4·25”一般顶板事故调查报告

一、概述

2016年4月25日0时21分左右,重庆市綦江区大实煤业有限责任公司安洋煤矿(以下简称“安洋煤矿”)井下3801采煤工作面发生一起顶板事故,死亡2人,直接经济损失184.6万元

事故发生后,渝南分局会同綦江区安监局(煤管局)、公安局、监察局、总工会等单位成立了事故调查组,并邀请綦江区人民检察院派员参加,同时聘请3名专家组成专家组对事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、取证分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议,形成了事故调查报告

二、基本情况

(一)矿井概况

1.煤矿由来。安洋煤矿位于綦江区石壕镇羊叉村,始建于1996年,为私营企业。股东有杨勇、张文礼、王跃进、李文华、蔡忠书,各占20%的股份。2008年10月,技改工程经渝南监察分局和重庆市经委竣工验收合格,核定生产能力60Kt/a。2015年产煤2万余吨,采用“三八制”组织劳动生产,现有职工142人。

    2.煤矿持证情况。煤矿持有采矿许可证、企业法人营业执照、安全生产许可证,矿长秦茂华经主要负责人安全培训合格;煤矿证照齐全、有效。

3.煤矿安全管理情况。煤矿营业执照和安全生产许可证登记负责人为杨勇,实际上 由李文华代表业主负责煤矿生产经营管理工作;矿长秦茂华,负责矿全面工作;总工程师(技术负责人)胡光庆,负责全矿技术资料、“一通三防”、规程编制等技术管理和下井带班工作;安全副矿长赵久明,负责煤矿安全管理和下井带班工作;生产副矿长陈春财,负责煤矿生产组织管理和下井带班工作;机电副矿长令狐荣国,负责矿机电管理和下井带班工作;通防副总工程师王仕武,负责通风瓦斯管理和下井带班工作;机电副总陈应远,协助机电矿长负责机电管理和下井带班工作。煤矿设有生产技术科、安监科、调度室、通防科及采煤队、通防队等科队, 采煤工作面每班有队干负责现场跟班。

4.矿井开采条件。矿井开采上二叠系龙潭组煤层,含可采煤层6层(洋叉滩井田),批准开采 M7-2、M8、M11三层煤,其中主采煤层为M8煤层,煤层倾角53~60° 煤层厚度为1.9~2.2m,平均厚度为2.0m,容重1.45t/m3M8煤层伪顶为泥岩、粘土岩、炭质泥岩,厚度0.2~0.4m,随采随落,直接顶为M7-2煤层底板,岩性为泥岩、砂质泥岩,粉砂岩及细砂岩、夹钙质或透镜状灰岩,厚度2.0m,一般随回采放顶垮落。底板为粘土泥岩或泥岩、砂质泥岩、泥质粉砂岩、粉砂岩或细砂岩,厚0.62~9.32m,平均3.53m。M8煤层具有煤尘爆炸危险性,M7-2、M11煤层无煤尘爆炸危险性;M7-2、M11煤层为不易自燃煤层, M8煤层为Ⅱ类自燃煤层。安洋煤矿为煤与瓦斯突出矿井, M7-2和M11煤层作为保护层开采,M8煤层为被保护层,矿井水文地质类型为中等。

5.矿井开采现状。矿井允许开采标高+285m~+689m,采用斜井开拓,南、北翼开采。通风方法为抽出式,通风方式为中央并列式;采用双电源供电;采用工作面煤炭自溜、平巷人力推车、斜井串车提升运输;采用二级排水;目前生产水平为+350m~+310m水平,全矿现仅有3801采煤工作面。

矿井建有地面瓦斯抽放系统,配备2BEA255型水环真空泵2台,配套电机功率45kW。建立了安全监控、人员定位、供水施救、压风自救、通讯联络、紧急避险等六大系统。 

(二)事故工作面(地点)概况

3801工作面位于矿井北翼,2015年5月投入生产,工作面东侧同水平为M7-2煤层3701采煤工作面采空区,西侧为M11煤层31101采煤工作面采空区,北翼与后溪煤矿相邻,为本工作面采空区,南翼为M8煤层原生煤体。工作面设计开采标高+310~+350m(根据136地质队提供的测量数据,3801采煤工作面实际开采标高为+300~+360m),运输巷走向长236m,回风巷走向长420m,真斜长长58m,俯伪斜长120m,伪斜角度30°,可采储量3.7万t。采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法,全部垮落法管理顶板,风镐落煤,单体液压支柱控架,控架支柱间距5米。

3801采煤工作面采用U型通风,对应的M7-2煤层3701采煤工作面和M11煤层31101采煤工作面作为保护层已经回采完毕,工作面区域全部在保护范围内。

事故点距工作面掩架架头39.5m,1.8m金属掩架支护。事故点倾斜长7.3m,倾斜方向有明显台阶,台阶高度1.8m,已垮塌,现场掩护支架完好,无大的扭转、翻架;连接掩架的钢丝绳、卡头完好,掩架中间使用背护槽板完好,掩护支架底端头距煤壁1.6m, 顶端距煤壁0.6m,事故点煤壁基本完好,未见孔洞,煤层顶板清晰可见,无地质构造,2号台阶处软分层变厚0.20.3 m;煤层层理不发育,节理裂隙明显,其走向与煤层倾向基本一致。工作面溜煤眼下口有约5t煤炭堆积,工作面溜槽有少量浮煤

(三)2016年春节后复产复工情况

安洋煤矿于南川盛鑫煤矿“1.15”事故发生后停产。2月29日安洋煤矿申请对3801采煤工作面仰架、皱架等安全隐患进行整治推进3m,3月3日,綦江区煤炭工业管理局批准同意3801采煤工作面整治推进3m,3月24日,整治推进3m到位。4月8日,安洋煤矿再次申请对3801采煤工作面仰架、皱架、工作面架头温度高等隐患进行整治推进5m,同日,綦江区煤炭工业管理局批准同意3801采煤工作面整治推进2m,4月15日,整治推进到位。两次整治结束后,煤矿在未通过复产验收的情况下继续组织3801采煤工作面回采作业。3月3日至4月17日,3801采煤工作面共推采14.8m,17日至事故发生,除18日夜班、19日中班、20日早班未生产外,其它班次共生产煤炭592.8t。

(四)区县和乡镇主管部门检查情况

安洋煤矿所在的石壕镇设有煤管办,负责全镇煤矿的安全监管工作,派驻煤矿特派员每周一至周五驻矿进行安全监管,今年3月以来,石壕镇煤管办对安洋煤矿检查共11次,其中单独检查4次,陪同或联合上级部门检查7次。綦江区煤炭工业管理局下设乡镇煤矿安全监管科,负责对全区乡镇煤矿的安全监管工作,副科长鲁应权负责联系安洋煤矿。今年3月以来,綦江区煤炭工业管理局共到矿检查7次。2016年3月3日,綦江区煤炭工业管理局批准同意安洋煤矿3801采煤工作面整治推进3米。3月25日,石壕镇驻矿特派员龚泽沛发现3801采煤工作面已经推至区煤管局批准的3米距离,对矿下达了“立即停止井下煤壁推进”的处理决定(綦石壕煤监管处字[2016]第523号),但煤矿没有停止3801采煤工作面采煤作业,驻矿特派员对此未予制止、未向相关上级汇报。3月30日,綦江区煤炭工业管理局会同石壕镇煤管办相关人员对安洋煤矿进行复产检查,作出了“责令煤矿继续停产整治(整治期间严禁出煤)”(綦煤监管处字[2016]第219号)的处理决定。4月8日,綦江区煤炭工业管理局第二次批准采面进行整治, 驻矿特派员龚泽沛4月11日仅对3801采煤工作面回风巷推进位置进行了标记,未对运输巷进行收尺和作标记。4月15日,綦江区煤炭工业管理局会同石壕镇煤管办相关人员对安洋煤矿进行第二次复产检查,作出了“所查隐患整改完毕,经石壕镇煤管办复查合格并完成复产审批程序后,方可恢复井下3801采煤工作面生产作业”(綦煤监管处字[2016]第224号)的处理决定。龚泽沛驻矿监管期间,未制止煤矿推进超出允许整治距离的违法生产行为,未按綦煤发[2016]1号文要求绘制收尺图,工作日志未记录每班下井人数、具体工作、煤炭是否运出等内容,未向綦江区煤炭工业管理局煤矿安全信息科报告工作信息。4月22日,綦江区煤炭工业管理局鲁应权、胡光焱、程润、李勇,石壕镇煤管办陈洪发、龚泽沛到矿检查,未发现3801采煤工作面已经超过批准推进范围。

三、事故经过、抢险救援及善后处理情况

(一)事故经过及抢险救援情况

2016年4月24日23点,安洋煤矿带班领导机电副总陈应远组织19名夜班人员开班前会,安排蒋昌友(副队长)、余作强、王兵、罗成伟到3801采煤工作面进行调采作业,毛友云、邵忠、成克崇、宋伟负责3801采煤工作面运输。 23点30分左右当班作业人员陆续入井。带班领导陈应远当班巡查3801采煤工作面,发现第2个台阶采深过大,要求蒋昌友按照矿要求,控制采深不得超过1米,然后他就离开了。25日凌晨0点30分左右,矿地面调度值班人员赵加良发现监控系统报警,显示3801采煤工作面回风巷和矿井总回风巷瓦斯超限,立即打电话告知井下作业人员并询问相关情况,带班领导陈应远接到电话立即到现场查看,发现3801采煤工作面第2台阶处煤壁发生垮塌,当班在该处作业的2名人员(蒋昌友、余作强)被煤炭埋压,他立即向调度室汇报情况,并按调度指示组织撤离井下人员。同时调度室立即通知矿总工程师胡光庆和矿长秦茂华。胡光庆立即组织人员入井施救。25日3点钟左右,2名遇险人员被救出,送松藻煤电公司总医院抢救无效死亡。井下当班其余人员安全出井。         

(二)善后处理情况

事故发生后,由綦江区石壕镇政府牵头组成了事故善后处理小组,于4月28日、5月3日分别与死者家属签订了工亡补偿协议,善后工作得到妥善处理,矿区秩序稳定。

四、事故原因及性质认定

(一)直接原因

3801采煤工作面未按《作业规程》规定控制台阶高度,2号台阶采深超过规定0.8m,台阶凌空面高度增大,现场作业人员在其下方回采时,采动引起煤壁垮塌,被垮塌煤炭压埋致死。

(二)间接原因

1.矿井不执行监管指令,违法组织生产。煤矿超越安全监管部门批准同意的整治范围,借整治调采之名违法组织人员在3801采煤工作面进行回采作业。

2. 矿井安全管理混乱,违章指挥。3801采煤工作面长期存在采深过大、柔性掩护支架仰架和皱架等隐患,一直未得到有效整治;在工作面安全隐患未消除的情况下,仍然安排回采作业;工作面整治调架作业,未编制安全技术措施。

3.工人违章作业。现场作业人员不遵守《3801采煤工作面作业规程》中台阶采深不大于1.0m的规定,事故台阶采深1.8m。

4. 煤矿安全教育培训不力,职工安全意识淡薄。

5.石壕镇人民政府对煤矿安全监督检查不力。驻矿特派员未严格履行驻矿安全监管职责,对停产整治矿井未按要求收尺作标记和报告工作情况;长期驻矿,对煤矿超越允许整治范围违法生产未及时发现和制止;督促落实监管指令和隐患整改不力。镇煤管办对驻矿特派员的工作职责落实情况督促检查不力;组织对煤矿安全监管检查不力,未及时发现煤矿违法生产行为。

6. 綦江区煤炭工业管理局对煤矿安全监管不力对停产矿井执行监管指令情况跟踪检查不力;未严格督促乡镇落实停产矿井采掘头面收尺做标记等工作;在监管检查中未及时发现煤矿违法生产行为。

(三)事故性质

经调查分析认定,这是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人及责任单位处理的建议

(一)对事故责任人处理的建议

 1.蒋昌友,男,42岁,初中文化,矿采煤队副队长,负责工作面现场跟班。余作强,男,42岁,初中文化,当班现场作业工人,两人违章作业,对事故的发生负直接责任。鉴于2人已在事故中死亡,建议免于责任追究。

2. 秦茂华,男,50岁,大专文化,矿长,负责煤矿全面安全生产管理工作。不执行监管指令,借整治调采之名违法组织人员在3801采煤工作面进行回采作业;违章指挥,在工作面长期存在采深过大、柔性掩护支架仰架和皱架等安全隐患未消除的情况下,仍然同意回采作业;组织职工安全教育培训不力。违反了《安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,对此事故负主要责任,依据《安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议撤销其矿长职务;涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。

3. 陈春财,男,48岁,大专文化,生产副矿长,负责矿生产组织管理、顶板管理工作。不执行监管指令,借整治调采之名违法组织人员在3801采煤工作面进行回采作业;违章指挥,在工作面长期存在采深过大、柔性掩护支架仰架和皱架等安全隐患未消除的情况下,仍然组织安排回采作业。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定,对此事故负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格;涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。

4. 李光雄,男,41岁,初中文化,采煤队队长,负责采煤队的全面安全生产管理工作。对3801采煤工作面长期存在采深过大、柔性掩护支架仰架和皱架等隐患,未落实整治;对3801工作面工人违章作业行为未予以制止和纠正。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定,对此事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

5. 陈应远,男,48岁,初中文化,机电副总工程师,事故当班下井带班。对事故当班3801工作面工人违章作业行为未予以制止和纠正,违反了《安全生产法》第二十二条第(六)项的规定,对此事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

6. 胡光庆,男,45岁,大专文化,中共党员,矿总工程师,负责技术管理工作,组织制定安全生产作业规程、措施、设计及审核工作。未编制工作面整治调架作业安全技术措施。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项的规定,对此事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

7. 赵久明,男,44岁,初中文化,安全副矿长,负责煤矿安全隐患排查、督促整改、三违帮教惩处及职工教育培训工作。督促煤矿安全隐患整改不力,查处、制止“三违”行为不力,落实职工安全教育培训不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项的规定,对此事故负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其煤矿安全生产管理资格。

8. 李文华,男,61岁,大专文化,业主之一,实际代表业主负责煤矿生产经营管理工作。督促矿级管理人员落实安全监管指令不力,督促煤矿安全隐患整改治理不力。违反了《安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对此事故负重要责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第四条第二款第(一)项的规定,建议罚款66319元(按重庆市城镇私营单位2015年就业人员年社平工资44213元的5倍共计221065元的30%计算)。

9.龚泽沛,男,47岁,中专文化,石壕镇聘任派驻安洋煤矿安全特派员,代表石壕镇政府负责对安洋煤矿的安全监管及信访稳定工作。未严格履行驻矿安全监管职责,对停产整治矿井未按要求收尺作标记和报告工作情况;长期驻矿,对煤矿超越允许整治范围违法生产未及时发现和制止;督促落实监管指令和隐患整改不力。工作失职,对此事故负主要责任,已涉嫌犯罪,建议移送检察机关依法调查处理。

10. 江谦逊,男,45岁,大专文化,中共党员,石壕镇聘任煤管办副主任兼技术负责人,分管煤矿技术管理、负责安洋煤矿安全生产监管及信访稳定工作。对驻矿特派员的工作职责落实情况督促检查不力;组织对煤矿安全监管检查不力,未及时发现煤矿违法生产行为,对此事故负主要领导责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定,建议给予党内警告处分。

11. 沈伟,男,29岁,大学本科文化,中共党员,事业编制,石壕镇煤管办主任,主持煤管办全面工作。对驻矿特派员的工作职责落实情况督促检查不力;组织对煤矿安全监管检查不力,未及时发现煤矿违法生产行为,对此事故负主要领导责任,依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第(九)项的规定,建议给予行政警告处分。

12. 苏坚,男,37岁,大学本科文化,中共党员,石壕镇挂职锻炼镇长助理,分管煤矿安全工作。对镇煤管办工作职责落实情况督促检查不力,对此事故负领导责任,建议责令其向綦江区监察局和石壕镇政府做出书面检查。

13. 鲁应权,男,34岁,大专文化,綦江区煤炭工业管理局乡镇煤矿安全监管科副科长、监管二组组长,联系安洋煤矿,协助科长负责职业危害防治、打非治违等工作。对停产矿井执行监管指令情况跟踪检查不力;未严格督促乡镇落实停产矿井采掘头面收尺做标记等工作;在监管检查中未及时发现煤矿违法生产行为,对此事故负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予行政警告处分。

14. 胡光焱,男,42岁,大学文化,中共党员,綦江区煤炭工业管理局乡镇煤矿安全监管科副科长,联系监管二组工作,协助科长负责煤矿安全生产技术日常管理工作。对乡镇煤矿安全监管科监管二组工作职责落实情况督促检查不力, 在监管检查中未及时发现煤矿违法生产行为,对此事故负重要领导责任,建议由綦江区监察局对其进行诫勉谈话。

15. 李斌,男,39岁,大学本科文化,中共党员,綦江区煤炭工业管理局乡镇煤矿安全监管科科长,主持乡镇煤矿安全监管科全面工作。对乡镇煤矿安全监管科监管二组和监管人员工作职责落实情况督促检查不力,对此事故负重要领导责任,建议由綦江区监察局对其进行诫勉谈话。

16. 程润,男,30岁,大学本科文化,中共党员,綦江区煤炭工业管理局乡镇煤矿安全监管科副主任科员,负责煤矿安全监管工作。在监管检查中未及时发现煤矿违法生产行为,对此事故负领导责任,建议责令其向綦江区监察局和綦江区煤炭工业管理局作出书面检查。

17.王明坤,男,42岁,大学本科文化,中共党员,綦江区安监局党委委员、区煤安办(煤管局)副主任,协助主任(局长)分管乡镇煤矿安全监管和打非治违工作。对乡镇煤矿安全监管科工作职责落实情况督促检查不力,对此事故负领导责任,建议责令其向綦江区监察局和綦江区煤炭工业管理局做出书面检查。

(六)对事故责任单位的处理建议

1.安洋煤矿不执行监管指令,违法组织生产;安全管理混乱,隐患排查治理不力;职工安全教育培训不力违反了《安全生产法》第十七条、第三十八条和第四十一条的规定,对此事故负有责任。鉴于綦江区人民政府已将该矿公告关闭,建议由綦江区人民政府组织落实。

2.綦江区石壕镇人民政府对煤矿安全监督检查不力。建议责成石壕镇人民政府向綦江区人民政府作出书面检查。

3. 綦江区煤炭工业管理局对煤矿安全监管不力。建议责成綦江区煤炭工业管理局向綦江区人民政府作出书面检查。

六、防范措施及建议

(一)切实做好安洋煤矿关闭后续相关工作,确保关闭期间的安全和稳定。

(二)各煤矿企业要深刻吸取事故教训,严格执行作业规程及安全技术措施各项规定,强化现场管理,严肃查处“三违”;加强职工安全教育培训,组织职工认真学习《安全生产法》、《重庆市安全生产条例》等法律法规,增强职工法律意识和遵章守纪意识。

(三)认真开展打非治违工作,全面落实停产矿井一对一监管责任制和各项工作措施,强化煤矿隐患整治过程的跟踪监管,严厉打击煤矿借整改之名违法生产等行为。

(四)完善特派员驻矿制度,切实督促特派员履职尽责。

附件:1.事故调查组成员签字名单

2.事故经济损失统计表

       3.事故伤亡人员名单

                

           重庆市綦江区大实煤业有限责任公司

            安洋煤矿“4·25”顶板事故调查组

                        2016年7月21日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

通讯地址:重庆市綦江县健康路7号

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渝公网安备 50011202500629号