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綦江县大庆煤业有限责任公司后庆煤矿“6·17”运输事故调查报告

一、概述

2014年6月17日3时30分,綦江县大庆煤业有限责任公司后庆煤矿(以下简称“后庆煤矿”)井下+519m水平联络石门与+519m水平茅口运输巷交岔口发生一起运输事故,死亡2人,直接经济损失187万元。

617日,重庆煤矿安全监察局渝南监察分局、綦江区煤管局、安监局、监察局、公安局、工会等单位组成事故调查组,并邀请綦江区人民检察院参加。调查组通过现场勘察、取证分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施建议,形成了事故调查报告。

二、基本情况

(一)事故公司概况

綦江县大庆煤业有限责任公司成立于2008年4月,私营企业,董事长王亚旬,代表人王川。公司下辖大山煤矿和后庆煤矿,核定生产能力均为6万吨/年。公司证照齐全合法有效

(二)事故矿井概况

1.基本情况

后庆煤矿名綦江县水井湾煤矿,位于重庆市綦江区赶水镇马龙村,始建于1990,村办集体企业2008年4月改制为股份合作制企业,更名为綦江县大庆煤业有限责任公司后庆煤矿,核定生产能力为4万吨/年。2011年9月通过6万吨/年技改扩能验收,2012年实际产量5.2万吨,2013年5.5万吨矿井证照齐全,合法有效,是重庆市2014年计划关闭矿井,南桐公司“6.3”事故后矿井处于停产状态。2014年6月11日,重庆煤监局组织检查该矿,查出隐患14条,责令矿井继续停产整改,并指定由綦江区煤管局复产验收合格后方可恢复生产。矿井在6月11日查出的隐患没有整改完的情况下,于6月12日早班向镇煤管办申请恢复生产,赶水镇煤管办没有到矿核实隐患整改情况就出具了隐患整改完毕复查意见书,6月12日中班在区煤管局办完复产手续并复产。

2.开采条件

矿井开采标高+607m~+490m,煤与瓦斯突然矿井井田范围内K1K2K3三层煤层可采,其中K1煤层自燃倾向性Ⅰ类,属容易自燃煤层,K2煤层K3煤层自燃倾向性均为Ⅱ类,属自燃煤层,三层煤炭均无煤尘爆炸性。井田内无大的断裂与褶曲,构造较为简单矿井水文地质类型为中等。

3.开采现状

矿井开拓方式为平硐+暗斜井开拓,划分为+519m水平+495m水平两个水平,目前开采+519m水平1305采煤工作面+495m水平2322采煤工作面走向长壁后退式开采,沿煤层走向回采,工作面采用单体液压支柱配绞接顶梁进行支柱,全部垮落法管理顶板。截止2014年5月,矿井所剩的可开采煤炭资源储量约为18万吨

矿井采用中央分列式抽出式通风,井下无掘进工作面,无局部通风。主要运输大巷和水平(阶段)集中运输大巷采用电机车运输工作面平巷采用人力推车运输斜井采用单钩串车提升。双回路电源线路供电两回路电源质量稳定、供电可靠。两趟排水管路,下山开采时用一级排水,排水能力达到要求。

4.安全管理

大庆煤业有限责任公司总经理负责统筹管理2个矿井后庆煤矿设置了“一正四副三副总”8名矿级管理人员,机电副矿长陈铁伦由于受伤,井下机电运输管理工作暂由生产副矿长孙国波代理。

矿井设置安全科生产科培训科安全监控调度室采煤队、机电队、运输队、通防队和辅助救护队。采取矿、科、队三级管理,管理机构均配备了相应的管理人员,建立了岗位责任制度,制定了矿级领导入井带班制度,建立了安全隐患排查台账。

(二)事故区域概况

事故发生在+519m水平联络石门与+519m水平茅口运输巷交岔口处,该处巷道采用矿工钢架厢支护属于翼轨道下山上车场的环形车场。联络石门与主要运输大巷交汇点以是矿井翼轨道下山及绞车硐室,以+519m水平茅口运输巷,与主平硐相连,至井口。交岔口处以西+519联络石门与+519K2运输巷联通,并通到+519m水平1305采煤工作面。

+519m水平茅口运输巷至井口采用的机车运输,+519m水平1305采煤工作面至联络石门采用的是人力推车运输。

矿井主平硐、+519m水平茅口运输巷、翼轨道下山及上下车场均是技改期间进行了扩巷,+519m水平K2运输2012年初完成巷,1305采面运输巷于2013年10月完成掘进

三、事故经过、抢险及善后情况

(一)事故经过及报告

2014年6月16日20时30分,后庆煤矿生产副总刘雍元组织班前会,出勤32人(含2名矿级领导),分别在2322采煤工作面和1305采煤工作面作业刘雍元讲了安全注意事项,1305采煤工作面班长陈开良安排13人具体工作,何大财、范国全、李方云、杨清春、许昌奎、罗召银负责运输,其中何大财、范国全、李方云、杨清春从工作下煤口运输到+519m水平K2汇车场,许昌奎、罗召银从汇车场运输到+519m水平联络石门。

许昌奎和罗召银运了四、五十车煤炭后,两个人推进的空矿车不足,要求里面运输的人出来帮忙,李方云出来3点30点左右,许昌奎、罗召银运输的重车在联络石门道岔处下道,没有及时处理。然后许昌奎到提升暗斜井上车场空车,罗召银返回+519K2车场继续转运重车李方云罗召银各自转运一个重车到联络石门处,便将重车停下,然后去处理下道车。两人在下道车与巷帮的间隙中用木棒抬车过程中,停联络石门的两个重车自溜下来,撞击了下道车,下道车将两人挤压在巷帮上致伤3时40分左右许昌奎走至事故点发现两人受伤立即到上车场叫上周兴桥一起去抬车施救,两人未能抬动下道车此时准备返回1305采煤工作面的瓦检员翁光德经过此处联络石门处,发现了事故,也过来施救,三人也未能抬动下道车翁光德便跑到1305采面喊带班的孙国波和班长陈开良等人到现场施救。1305采煤工作面闻讯赶来的人一起抬开重车将两人救出,同时孙国波向矿调度室汇报4时20左右伤被送出地面并送往赶水镇医院,5时30左右经医院抢救无效身亡。

事故发生后,矿井当班调度室值班人员陈铁伦在4时20分前分别向镇煤管办和区煤管局作了汇报。

(二)抢险救援情况

事故发生后,带班矿领导组织现场人员进行救援,送到医院后经抢救无效死亡。

(三)善后处理情况

綦江区有关部门和赶水镇政府的大力协调下,煤矿与遇难者家属签订工亡补偿协议,善后工作得到妥善处理,矿区社会秩序稳定。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

运输工在处理下道矿车的过程中,下道矿车受到后方失稳重车自溜撞击,被下道矿车挤压受伤致死。

(二)间接原因

1、煤矿依法管矿意识差,不严格执行监察监管指令,查出的隐患未整改完的情况下,弄虚作假取得复产手续并恢复生产。

2、煤矿主体责任落实不到位,事故区域内联络石门轨道最大坡度达到16‰,仍然采用人力推车。

3、煤矿安全管理不到位,隐患排查治理制度不落实,事故隐患长期存在而未整改。

4、煤矿安全教育培训无实效,职工安全意识淡薄,事故隐患辨识能力不足。

5、区、镇安全监管不力,未现场核实查出的隐患是否完全整改就允许恢复生产。

(三)事故性质

经调查认定,这是一起责任事故。

六、责任划分及处理建议

(一)对事故有关责任人处理的建议

1、李方云、罗召银,运输工,安全意识淡薄,未确认重车是否停稳的情况下处理前方下道矿车,重车自溜撞击下道矿车导致事故发生,对此事故负直接责任。鉴于在事故中死亡,建议免于责任追究。

2、翁昌焱,男,44岁,大专文化,矿长,煤矿主要负责人,负责矿井全面工作。不严格执行监察监管指令,对监察监管部门6月11日查出的隐患未组织进行彻底整改,在明知矿井仍不具备安全生产的条件下,弄虚作假取得复产手续并恢复生产,对矿井安全和培训工作情况督促检查不力,对事故发生主要责任。违反了《安全生产法》第十六条、第十七条之规定,涉嫌犯罪。根据《安全生产法》第八十一条条之规定,建议移送司法机关,依法追究刑事责任。

3、孙国波,男,39岁,中专文化,生产副矿长,负责矿井生产管理,代理机电副矿长工作,事故当班井下带班矿级领导。运输安全管理不力,对事故区域内巷道坡度超过运输安全管理仍然采取人力推车的事故隐患督促检查、整改不力;违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款9000元。

4、周兴科男,44岁,专文化,安全副矿长,负责安全管理和安全培训工作。安全管理不力,对事故区域内巷道坡度超过运输安全管理仍然采取人力推车的事故隐患督促检查、整改不力;对矿井安全隐患未整改完毕就违法生产未及时制止;对从业人员培训教育不力,违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款9000元。

5、刘忠跃,男,46岁,大专文化,机电副总,协助机电副矿长管理矿井机电运输工作。运输安全管理不力,对事故区域内巷道坡度超过运输安全管理仍然采取人力推车的事故隐患检查、整改不力;违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款8000元。

6、刘雍元,男,中专文化,52岁,生产副总,协助生产副矿长管理全矿生产工作,事故当班井下带班矿级领导。安全管理不力,对事故区域内巷道坡度超过运输安全管理仍然采取人力推车的事故隐患督促检查整改不力;违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款8000元。

7、魏华武,男,33岁,大学文化,技术负责人,分管技术、“一通三防”和防治水工作。安全管理不力,未及时发现事故区域内巷道坡度超过运输安全管理规定并重新修改设计,违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款7000元。

8、翁庆林,男,54岁,高中文化,运输队长,负责运输管理工作。事故区域当班跟班队干,负责现场安全管理。对事故区域内巷道坡度超过运输安全管理仍然采取人力推车的事故隐患检查整改不力;对工人处理隐患现场安全监管不力,违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款7000元。

9、陈开良,男,48岁,小学文化,事故当班采煤班长,负责全班安全生产工作。现场安全监督不力,对事故区域内巷道坡度超过运输安全管理规定的事故隐患检查整改不力,当班运输工劳动组织不合理;违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,给予警告、罚款7000元。

10、王川,男,32岁,大专文化,綦江县大庆煤业有限责任公司总经理,法定代表人。未认真督促、检查本单位安全生产工作,对矿井安全、技术督促检查不力,未及时消除生产安全事故隐患,对职工安全教育培训工作督促检查不力。违反《安全生产法》第十七条的规定,对事故负重要责任。依据《安全生产法》第八十一条的规定,罚款40000元。

11、王亚旬,男,42岁,大专文化,綦江县大庆煤业有限责任公司董事长。落实企业主体责任不力,督促、检查本单位安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第十七条的规定,对事故负重要责任,依据《安全生产法》第八十一条的规定,罚款80000元。

12、龚泽平,男,52岁,群众,綦江区赶水镇煤管办聘用人员,负责煤矿安全监管工作。未核实后庆煤矿对6月11日查出的安全隐患整改情况,直接出具安全隐患整改合格的复查意见书,同意其恢复生产,对事故负重要责任,建议綦江区赶水镇人民政府对其予以解除聘用关系。

13、陈清礼,男,55岁,中共党员,綦江区赶水镇煤管办主任,煤矿安全监管负责人。对煤矿安全监管不到位,明知未核实后庆煤矿对6月11日查出的安全隐患整改情况,同意其恢复生产,对事故负重要责任。建议按照干部管理权限,由有权单位给予行政记过处分。

14、胡光焱,男,40岁,中共党员,綦江区煤管局安全技术科副科长(主持工作),6月11日出具煤矿复产检查合格的记录和审批表,将上级指定其负责的工作再次进行委托,事后又未委托事项进行核实,对煤矿安全监管不到位,对事故负重要责任。建议按照干部管理权限,由有权单位给予行政警告处分。

15、欧晓刚,男,汉族,现年50岁,中共党员,綦江区赶水镇党委委员、纪委书记,2014年5月22日起,临时代管政法委书记向永其分管的安全工作。作为乡镇煤矿复产许可的审批领导,在未充分了解复产验收的实际情况下审批许可,工作失察。建议按照干部管理权限,由有权单位对其进行警示谈话。

16、严天发,男,51岁,中共党员,綦江区煤管局副局长,分管安全、执法、技术、政策法规、打非治违等工作。未切实履行分管职责,存在工作失察。建议按照干部管理权限,由有权单位对其进行警示谈话。

17、陈勇,男,45岁,中共党员,綦江区煤管局局长、党组副书记,负责区煤管局行政全面工作。作为綦江区煤管局煤矿复产许可的审批领导,在未充分了解复产验收的实际情况下审批许可,工作失察。建议按照干部管理权限,由有权单位对其进行警示谈话。

(二)事故相关责任单位处理建议

1、后庆煤矿未严格落实安全生产责任制、隐患排查治理、职工安全培训教育等有关安全生产规章制度,发生安全生产责任事故,违反了《安全生产法》第四条、第二十一条、第三十六条的规定,对事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定,罚款190000元。

2、建议责成綦江区煤炭工业管理局向綦江区人民政府作出书面检查。

3、建议责成綦江区赶水镇人民政府向綦江区人民政府作出书面检查。

七、防范措施建议

建议綦江区人民政府启动后庆煤矿关闭程序,及时做好关闭前的相关工作,督促关闭到位。

 

 

 

后庆煤矿6.17事故调查组

201481



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

通讯地址:重庆市綦江县健康路7号

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