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重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿“5·28”运输事故调查报告

一.概述

2015年5月28日20时许,重庆松藻煤电有限责任公司打通一煤矿(以下简称“打通一矿”)井下西二区+140m运输大巷(西二区22603中瓦斯巷口以北50米左右)发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失97.2万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝南监察分局会同綦江区安监局(煤管局)、监察局、公安局、工会等单位组成事故调查组,并邀请綦江区人民检察院参加(未派员参加调查)。调查组通过现场勘察、取证分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施建议,形成了本事故调查报告。

    二.基本情况

(一)事故单位概况

1.基本情况

打通一矿位于綦江区打通镇,始建于1964年,隶属重庆松藻煤电有限责任公司,核定生产能力1800kt/a,2014年实际产量1500kt;证照齐全有效(采矿许可证:C5000002009041130019566,安全生产许可证:渝MK安许证字[2014]1400027,矿长安全资格证:第13150012001081号,营业执照:綦工商册号500222300006690)

2.开采条件

该矿为煤与瓦斯突出矿井,主采煤层共三层,分别为M6-3、M7-2、M8号煤层,M6-3煤层平均煤厚0.89m, M7-2煤层平均煤厚1.08m, M8煤层平均煤厚2.64m, 煤层倾角7~11°;各煤层均有突出危险性,其中M6-3煤层为保护层,M7-2煤层、M8煤层为被保护层;M6-3、M7-2、M8煤层自燃倾向性鉴定等级均为Ⅱ类,为自燃煤层;M6-3、M7-2、M8号煤层均无煤尘爆炸性;矿井水文地质类型为中等。

3.矿井开采现状

矿井采用斜、立井综合开拓;共有8个井筒, 6个进风井筒、2个回风井筒;矿井目前有两个生产水平:+350m水平和+140m水平,+350m水平又分为上下山阶段。+350m水平上山部分的南北两个生产采区已结束;下山部分的东区、西区为生产采区,西二采区为准备采区。矿井采用倾斜长壁仰斜后退式采煤法,采煤工艺为综合机械化开采;岩巷采用钻爆法掘进;煤巷采用综掘机掘进;通风方法为抽出式。矿井采用双回路电源供电;矿井主要运煤系统采用带式输送机运煤,辅助运输平巷为蓄电池电机车牵引矿车运输,采区上、下山采用提升机运输。矿井建立有瓦斯抽采系统,全矿设有4个瓦斯抽放泵站,2014年瓦斯抽采纯量为66700000m3

矿井建立有安全监控、人员定位、供水施救、压风自救、通讯联络、紧急避险等六大系统,运行正常。

矿井安全生产管理机构齐全,管理制度健全。

(二)事故地点概况

事故地点位于西二采区140运输大巷。西二采区南以W9号瓦斯巷及排矸副立井保护煤柱边界线为界,北以W22603E瓦斯巷为界,东以打通规划区保护煤柱为上边界(8号层底板标高+300m),西以M8底板±0m标高垂直投影为界,煤层埋深450~720m。采区走向长约1080m,倾斜长度平均1050m,。

西二采区+140运输大巷断面形状为三心拱,巷道净宽5100mm,净高3700mm,大巷采用CTL 8/6 G B 110蓄电池机车牵引KC2.5-6(2.5m3)侧卸式矿车运输,+140运输大巷轨道坡度设计为3‰,铺设30公斤/米钢轨,600毫米轨距,钢筋混凝土轨枕,+140运输大巷双轨段设计长度680m,于4月份开始铺设,5月26日完成铺轨,轨道坡度还未调平调直,道渣还未充填。

三.事故经过及抢险、善后处理情况

(一) 事故发生及抢救经过

2015年5月28日12:30,打通一矿掘进七队由值班副队长曾安贵组织召开中班班前会,安排运输二班负责本队各掘进工作面矸石运输。运输二班共3人参加班前会,曾安贵安排运输二班抽调1名人员到生产班。班前会开完后,运输二班班长李贵平安排机车司机陈海军到生产班,自己和吴万林负责运输。开完班前会后,大约13:20李贵平和吴万林入井,运输作业地点为:西二区140大巷、22603东瓦斯巷和22603西瓦斯巷至+140西区矸仓运输。作业当班李贵平开机车、吴万林跟车,把22603东瓦斯巷和22603西瓦斯巷两个掘进工作面上部车场的矸石拉到140西区矸仓翻矸,然后把空车送到两个掘进工作面上部车场。在进行了五趟运输后,第六趟从22603东瓦斯巷拉了5个重车到翻笼翻完矸,准备把5空车拉回到22603东瓦斯巷,在机车行使到西二区+140运输大巷(22603中瓦斯巷与22603东瓦斯巷之间)过渡道岔位置时,跟车员吴万林被运行的列车碾压,造成左脚、骨盆、胸腹部多处受伤,倒在了列车左侧的轨道旁,喊着:“救命”,机车司机李贵平听到叫喊后立即将吴万林扶到了轨道边,大约过了一段时间,22603中瓦斯巷作业的刘生兵到运输大巷找三连环时,走到140大巷交叉口附近就听到有人喊“快点”,于是来到事故地点距吴万林大约2-3米的位置时,看到吴万林受伤躺在地上,李贵平在吴万林旁边。李贵平叫刘生兵去汇报,于是刘生兵便到22603中瓦斯巷上部车场向掘进七队值班队干和调度室汇报说“吴万林脚被压了”。之后掘进一队机车司机梁平与跟车员代小红、掘进一队队干刘星陶又陆续来到了现场,于是刘星陶经请示调度室同意后,安排现场人员把现场的5个空车调至另条轨道上、拉来了一辆人车,并找来一个担架把伤员吴万林送往地面,在+140大巷八字口位置遇到前来救援的矿救护队人员,救护队对伤员吴万林进行简单的包扎后便把吴万林运送出井口,救护车送到松藻煤电公司总医院救治, 22:52吴万林因抢救无效死亡。

(二)事故报告情况

事故发生后,煤矿于20:35向松藻煤电公司调度室汇报有人员受伤事故,23:22向松藻煤电公司调度室汇报受伤人员死亡;23:40松藻煤电公司调度室向渝南分局报告了死亡事故。

(三)善后处理情况

2015年5月31日煤矿与遇难者家属签订职工工亡待遇处理通知,共支付工亡待遇823881.76元,善后工作得到妥善处理,矿区社会秩序稳定。

四.事故原因及性质

(一)直接原因

   运输二班班长李贵平未经培训取得机车司机操作资格证,擅自违章驾驶机车,跟车员吴万林在跟车运输作业中未做到有效安全防范,被列车碾压造成左脚、骨盆、胸腹部等多处受伤导致死亡。

(二)间接原因

1.运输管理人员违章指挥。运输二班班长李贵平违章指挥当班持证机车司机陈海军从事其它工作,致使当班没有持证机车司机。

2.查处违章不力。煤矿对操作机车人员长期无证操作机车,在规定以外的区域顶车作业等违章行为未严格检查、及时查处。

3.机运隐患排查不力。西二区+140运输大巷5月26日双轨段完成铺轨后,轨道未调平调直,车场轨道未调整到设计坡度,道碴未充填,工程未经验收合格即投入使用。

4.安全技术措施在现场落实差。矿制订有顶车作业的措施,明确了顶车作业地点,但现场没有在措施规定的地点进行顶车。

5.安全培训教育不力。职工的安全意识淡薄,遵章守纪意识差,违章现象多。

(三)事故性质

经调查分析认定,这是一起生产安全责任事故。  

五.对事故责任人员处理的建议

(一)吴万林,男,43岁,初中文化,跟车员。在跟车运输作业过程中位于轨道内,未及时避让列车,对事故负直接责任。鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。

(二)李贵平,男,32岁,小学文化,运输二班班长。违章安排有机车司机操作资格证的人员从事其它工作,本人未取得机车司机操作资格证擅自违章驾驶机车,机车在运行过程中造成他人死亡,违反了《安全生产法》第二十七条第一款规定,对事故负主要责任;依据《安全生产法》第一百零四条规定,建议移送公安机关依法处理。

(三)鲁平,男,38岁,初中文化,掘进七队副队长,当班跟班队干,对当班运输安全督促检查不力,对李贵平无证驾驶机车的违章行为未及时发现并制止,违反了《安全生产法》第二十二条第(六)项规定,对事故负重要责任;依据《安全生产法》第九十三条规定,建议撤销安全管理人员资格。

(四)张绍瑶,男,44岁,大专文化,掘进七队队长,负责全队的安全管理工作,对全队职工的安全培训不力,对本队长期存在的无证驾驶机车等违章行为查处不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项、(六)项规定,对事故负重要责任;依据《安全生产法》第九十三条规定,建议暂停安全管理人员资格6个月。

(五)代平,男,46岁,大专文化,机电副矿长,负责全矿的机电、运输管理工作。对机运隐患排查不力,对未完工未经验收合格的工程投入使用存在的隐患未及时排查整改;对工人长期无证驾驶机车等违章行为未及时制止。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项、(六)项规定,对事故负重要责任;依据《安全生产法》第九十三条规定,建议暂停安全管理人员资格3个月。

(六)代修贵,男,51岁,本科文化,矿长,负责矿井全面工作。对职工安全教育培训不力,对事故隐患排查整改组织落实不力,违反了《安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项规定,依据《安全生产法》第九十二条第一项规定,建议给予罚款42300元。

    六.对事故责任单位处理的建议

打通一矿机运隐患排查治理、职工安全培训教育、对违章行为查处不力等导致发生安全生产责任事故,违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予罚款490000元。

  七.防范措施建议

  (一)加强“三基”工作。加强基层管理建设工作,使基层管理标准化、精细化、制度化;加强基础管理程序化工作;加强职工基本素质提升常规化工作。

   (二)切实加强现场管理。加强作业人员行为规范管理,严厉打击违章指挥、违章作业行为;加强对特种作业人员监督管理,严禁无证作业、不按规程措施作业;加强现场隐患的排查与整改工作。

   (三)加大“三违”处罚力度。对“三违”人员要加大处罚力度、提高处罚标准、从制度上对“三违”现象给予严厉的打击。

   (四)切实加强安全教育培训。认真开展事故警示教育,举一反三,深刻吸取事故教训。

 

 

                          2015年6月11日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

通讯地址:重庆市綦江县健康路7号

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