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奉关于奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿“1.14”地面一般运输事故处理的决定和调查报告

奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿:

2014年1月14日10时45分,你矿主井口(海拔+1388m)外8m弯道处发生一起运输事故,造成死亡1人,直接经济损失95万元。分局牵头依法组成事故调查组,经现场勘察、调查取证、综合分析,查清了事故原因和经过,认定了事故性质,划清了事故责任,提出了处理建议,提交了事故调查报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,作出如下处理决定:

一、同意事故调查报告对事故性质的认定和分析。

这是一起因职工安全意识淡薄、业务技能差,违章作业;矿井安全管理不力,安全生产责任制落实不力,对职工安全教育培训不力所造成的责任事故。

二、对事故单位及有关责任人员处理如下:

(一)马得安,运输工,负责联接矿车、发送开停车信号和照看安全等工作。安全意识淡薄,在其自身处于不安全状态的情况下发出开车指令,导致事故发生,对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡,不予责任追究。                                                                                                                                                                                                                                                                                 

(二)郑艳章,机车司机,负责机车安全行驶工作。安全意识淡薄,业务技能差,开车前未鸣笛、未瞭望机车周围有无障碍物或人员,未做启动和制动试验就使用二档启动机车,对事故负重要责任。违反了《煤矿安全规程》第三百四十八条和该矿柴油机车操作规程规定,依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条规定,撤销其煤矿特种作业操作证。

(三)刘治柏,机电副矿长。负责机电运输管理工作。矿井运输管理不力,没有及时检查发现和制止机车司机和运输工的违章行为,对事故负重要责任。违反《安全生产法》第三十八条规定,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,给予警告并处罚款6000元。

(四)周云培,安全副矿长,负责矿井安全管理工作。矿井安全管理不力,没有及时检查发现和制止机车司机和运输工的违章行为,对职工安全教育培训不力,对事故负有重要责任。违反《安全生产法》第三十八条规定,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,给予警告并处罚款6000元。

(五)君平,矿长,当班带班领导,负责矿井全面工作。矿井安全管理不力,安全生产责任制落实不力,没有组织召开职工班前会,对本单位安全工作督促检查不力,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反了《安全生产法》第十七条、第二十一条、第三十六条规定,根据《安全生产法》第八十一条规定,罚款2万元。

(六)陈兵,业主、法定代表人,矿井安全生产第一责任者。矿井安全管理不力,安全生产责任制落实不力,对本单位安全工作督促检查不力,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反了《安全生产法》第十七条、第二十一条、第三十六条规定,依据《安全生产法》第八十一条规定,罚款3万元。

(七)奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿,安全生产责任主体。矿井安全管理不力,安全生产责任制落实不力,对职工安全教育培训不力。违反了《安全生产法》第四条、第十七条,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,罚款11万元。

行政处罚决定书另行下达。

三、同意《事故调查报告》提出的事故防范措施。你矿认真贯彻落实。

(一)认真落实各级安全生产责任制,认真执行矿井安全生产管理制度,加强现场安全管理,完善并落实矿井管理人员跟班作业制度。

(二)加强对职工的安全教育培训,特别是对矿井的机电运输从业人员的安全管理及业务培训,提高职工的业务素质和操作技能,增强职工安全意识和自主保安、互助保安能力。

(三)严格执行矿级领导带班制度,落实管理人员跟班制度。

(四)严格执行班前会制度,确保班前会质量。

(五)矿井认真制定整改方案,认真整改事故隐患,整改完成经验收合格后才能恢复建设施工。

四、同意此次事故结案。你矿做好事故结案相关工作,并将处理结果在企业职工中公开宣布。

 

                                 重庆煤矿安全监察局渝东分局

                  2014年3月25日

 

 

奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿

“1.14”地面运输事故调查报告

 

一、概述

(一)事故发生时间:2014年1月14日10时45分。

(二)企业名称:奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿。

(三)事故发生地点主井口(海拔+1388m)外8m的弯道处。

 (四)事故类别:运输事故

(五)事故伤亡情况:造成1人死亡。

(六)直接经济损失:造成直接经济损失95万元。

(七)事故调查组的组成:重庆煤监局渝东分局、奉节县煤炭工业管理局、监察局、公安局、安监局、总工会等部门有关人员组成了事故调查组,并邀请了奉节县人民检察院派员参加。

二、事故单位概况

(一)矿井概况

奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿(以下简称“兴隆煤矿”)位于重庆市奉节县兴隆镇石乳村6社,相对奉节县城南方位约187°50。矿山主井口地理坐标:X=3390485,Y=36639687,Z=+1388m,矿区井田面积为1.4416km2。矿山有1km简易公路与奉节县城~湖北恩施主干公路相连,矿井距兴隆镇4.5Km距奉节县新县城公路里程约92km,至奉节李家坝码头运距约86km,交通较为方便。

根据《重庆市人民政府关于进一步加快煤矿整合工作的通知》(渝府办发〔2009〕2号)文件要求,兴隆煤矿于2011年取得了《重庆市煤炭工业管理局关于兴隆煤矿整合初步设计的批复》(渝煤行管[2011]212号)、《重庆煤矿安全监察局关于奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿资源整合工程安全设施设计的批复》(渝煤监安监 [2011]335号)和《奉节县煤炭工业管理局关于同意奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿资源整合工程开工建设的通知》(奉煤行管[2011]18号)等文件,设计兴隆煤矿由原奉节县兴隆煤厂、奉节县兴隆镇朝阳坪煤矿以及奉节县兴隆镇邓佐炯煤矿资源整合而成,整合设计生产能力4万t/a。目前矿井整合工程建设已经完成,经过了联合试运转并通过了初步验收,正在筹备综合竣工验收工作。

(二)持证情况:

该矿持有采矿许可证证号(C5000002009041130019429、有效期至2016年9月30日)、安全生产许可证(证号〔2011〕1101002、有效期至2014年7月19日)、工商营业执照(注册号500236300072921 1-1-1,经营期限至2014年7月19日)、矿长唐君平持有矿长资格证书(证号MK503611690)、矿长安全资格证(证号渝字第312746),已于2013年4月进行了复训。该矿“五证一照”齐全有效。

(三)矿井开采条件

矿井开采深度+1200~+1550m,开采二叠系中统珍梁山组K1煤层,煤厚0.1~1.1m,平均厚度0.9 m,倾角36 o~50o,属倾斜煤层,矿山地质构造简单,水文地质条件简单。

(四)开采现状

矿井为瓦斯矿井,煤尘具有爆炸危险性,煤层自燃倾向性为Ⅲ类(不易自燃)。

矿井采用平硐+暗斜井开拓方式,上下山开采,走向长壁式伪倾斜采煤方法,放炮落煤,单体液压支柱支护(首采工作面为木支护)。

矿井通风方式采用分列式、机械抽出法通风,采煤工作面采用全负压通风,掘进工作面采用机械压入式通风。

矿井平巷采用CCG5.06/600的防爆柴油机车运输,暗斜井采用绞车串车提升。

矿井采用机械排水,安全紧急避险建成已投入使用。

(五)矿井安全管理情况

兴隆煤矿为私营企业。该矿法人代表陈兵,业主之一。该矿建立了“五长”、 “五科”、“五队”等安全生产管理机构并配备了相应的管理人员,相关管理人员资格证齐全有效。矿长唐君平负责矿井全面工作,生产副矿长廖洪培负责矿井生产管理;安全副矿长周云培负责矿井安全管理;机电副矿长刘治柏负责矿井机电管理;技术负责人郑鄂川负责矿井技术管理

三、事故地点概况

事故地点位于兴隆煤矿主井口(海拔+1388m)外8m的弯道处。

事故发生时一辆机车牵引一辆装满砂石的矿车正准备入井;事故现场除了郑艳章和马得安以外,没有其他人员;该矿海拔较高,事发前下过雪,路面比较湿滑

四、事故发生、抢救经过及善后处理

该矿4万t/a整合工程建设项目已基本完成,原定于2014年1月16日接受建设项目竣工验收,事发前的主要工作是清理和铺设井下路面等杂活。2014年1月14日早班的工作安排情况:郑艳章和马得安(死者)的工作是从地面运输碎石到主大巷铺设路面,矿长唐君平当班在主井带领工人铺路,机电副矿长刘柏治当班在察看风井供水管路的情况,安全副矿长周云培当班没有参与安全管理工作。

2014年1月14日早班,郑艳章7点多到矿,矿长唐君平安排郑艳章和马得安一起将工业广场的砂石运到主大巷铺路。10时许,他们一起装运第二车砂石,快装满时,郑艳章先上车启动发动机预热机车,同时将机车档位挂在二档上等候;马得安继续装砂石,大约2至3分钟后,也就是10时40分左右时,郑艳章听见马得安喊:“好”。同时郑艳章也听到了挂钩响的声音,他就一脚踩住离合,一脚踩了两下油门。由于离合未松开,机车还没有启动。随后郑艳章又听见马得安大声喊:“你到底走不走”,郑艳章听到后没有了望机车周围有无障碍物或人员的情况,也没有做一次启动和制动试验,就直接松开了离合,脚踩油门启动了机车,然后他听见马得安大叫了一声,郑艳章感觉出事了,立即将机车熄火后下车察看,他看到马得安上身倒在弯道内侧的地面上,双脚在机车和矿车之间的轨道上,马得安说他的腿和腰被撞了,先不要动他,让郑艳章去喊人。郑艳章跑到调度室通知李世群,李世群立即给业主陈兵打了电话。

几分钟后,陈兵带领员工丁继勇、袁以伟一起,拿着担架来到事故现场;同时陈兵打电话通知安全副矿长周云培,吩咐他马上联系奉节县兴隆镇卫生院组织抢救。陈兵等先把机车和矿车分开,将马得安抬上担架,放在丰田车上送往医院,在矿里的炸药库房处与来救援的奉节县兴隆镇卫生院救护车相遇,随后一起赶往奉节县兴隆镇卫生院。到了医院立即进行了听诊、输氧、打针等抢救措施,11时32分,马得安经抢救无效死亡。马得安身上有两处明显的伤痕,一处是右小腿骨折,一处是右腹腔有一条长十几厘米、颜色深红的压痕。医生诊断其死亡原因是:右胫腓骨骨折和胸腹腔脏器出血。

矿方随后积极开展事故善后处理工作,于当日与死者亲属达成了协议,一次性补偿死者亲属85万元。

五、事故报告情况

事故发生后,兴隆煤矿向奉节县有关部门报告了事故情况。

六、事故性质及原因

(一)经调查认定,这是一起责任事故。

(二)事故直接原因

马得安安全意识淡薄,在处于不安全状态(停留在机车和矿车之间)的情况下发出开车指令,机车启动时,矿车架撞击在马得安的胸腹腔上导致其脏器出血死亡。

(三)事故间接原因

1.机车司机安全意识淡薄、业务技能差。

(1)机车司机郑艳章使用二档启动机车,未做到将控制手把从“0”位推到“1”位,使机车缓慢加速起动。

(2)开车前未发出开车信号(鸣笛)、未瞭望机车周围有无障碍物或人员,

(3)开车前未做启动和制动试验就启动机车。

2.矿井安全管理不力。当班未开班前会;当班无安全管理人员对运输工作进行监督管理。

3.矿井对工人安全教育培训不力,安全生产责任制落实不力。

七、责任认定和处理建议

(一)马得安,运输工。安全意识淡薄,在其自身处于不安全状态的情况下发出开车指令导致事故发生,对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡,建议不予责任追究。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

(二)郑艳章,机车司机。安全意识淡薄,业务技能差,使用二档启动机车;开车前未发出开车信号(鸣笛)、未了望机车周围有无障碍物或人员;开车前未做启动和制动试验就启动机车,致使事故发生,对事故负重要责任。违反了《煤矿安全规程》第三百四十八条和该矿柴油机车操作规程规定,依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条规定,建议撤销其煤矿特种作业操作资格证。

(三)刘治柏,机电矿长。负责矿井机电运输管理工作。当班有机车运输作业,却在风井察看供水管路情况,现场安全管控不力,对机车司机和运输工的违章行为未及时发现和制止,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反了《安全生产法》第三十八条规定,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议由渝东分局对其进行处罚。

(四)周云培,安全副矿长,负责矿井安全管理工作。当班未安排安全管理人员对运输工作进行监督管理,矿井安全管理不力,未及时检查发现和制止机车司机和运输工的违章行为,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反了《安全生产法》第三十八条规定,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议由渝东分局对其进行处罚。

(五)君平,矿长,当班带班矿级领导,负责矿井全面工作。当班未安排安全管理人员对运输工作进行监督管理,也没有开职工班前会,安全生产责任制落实不力,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反了《安全生产法》第十七条、第二十一条、第三十六条规定,根据《安全生产法》第八十一条规定,建议由渝东分局对其进行处罚。

(六)陈兵,业主、法定代表人,矿井安全生产第一责任者。矿井安全管理不力,安全生产责任制落实不力,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反了《安全生产法》第十七条、第二十一条、第三十六条规定,根据《安全生产法》第八十一条规定,建议由渝东分局对其进行处罚。

(七)奉节县永发矿业有限公司兴隆煤矿,安全生产责任主体。矿井安全管理不力,安全生产责任制落实不力,对职工安全教育培训不力。违反了《安全生产法》第四条、第十七条,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,建议由渝东分局对其进行处罚。

八、防范措施和建议

(一)认真落实各级安全生产责任制,认真执行矿井安全生产管理制度,加强现场安全管理,完善并落实矿井管理人员跟班作业制度。

(二)加强对职工的安全教育培训,特别是对矿井的机电运输从业人员的安全管理及业务培训,提高职工的业务素质和操作技能,增强职工安全意识和自主保安、互助保安能力。

(三)严格执行矿级领导带班制度,落实管理人员跟班制度。

(四)严格执行班前会制度,确保班前会质量。

(五)矿井加大“反三违”力度,杜绝职工的违章作业。



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝东监察分局

通讯地址:重庆市万州区周家坝路46号

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