关于巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿“10·11”较大顶板事故调查处理情况的通报

   2012年10月11日14时,巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿+609m水平K2煤层西翼平巷距主平硐八字口40m处发生顶板事故,造成3人死亡,直接经济损失225万元。重庆煤矿安全监察局《关于巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿“10·11”较大顶板事故调查处理决定的函》(渝煤监函〔2013〕23号)对事故作出处理决定。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)精神,现将事故处理结果通报如下:

一、经查,这起事故是一起责任事故,造成3人死亡,直接经济损失225万元。

二、煤矿基本情况
  该矿位于巫溪县徐家镇龙花村,2008年9月22日经重庆市经委批准立项;2011年1月26日,取得采矿许可证;2011年4月14日,市煤管局批准初步设计,设计生产能力为60Kt/a;2011年5月12日,重庆煤监局批准安全设施设计。2011年5月13日,巫溪县经信委下达《开工通知书》。该矿为私营煤矿,矿长有矿长资格证、矿长安全资格证,属合法的新建矿井。

  三、事故原因
  (一)直接原因

安全检查工田先华和维修工易继轩、黄大兵违反《煤矿安全规程》和《巷道维修安全技术措施》规定,违章更换巷道受损变形的木梯形支架,导致支架上方联络立眼中积存的煤炭及立眼下口附近煤体垮落,造成顶板事故。

(二)间接原因

1.矿井安全技术管理不力

(1)安全技术措施不完善。矿井制定的巷道维修安全技术措施对巷道支护材料、支护方式、支护距离、预防冒顶安全技术措施未作出明确规定。

(2)安全技术措施贯彻落实不力。巷道维修安全技术措施无编制人员签字,未按规定进行审签,无工人学习贯彻记录。

2.矿井顶板管理不力

(1)巷道支护质量达不到安全要求。巷道采用无腿钢梁支护,顶部铺设金属网,钢梁间距1.5m,对顶板支撑力弱,钢梁中间支护的梯形木支架顶帮背护不严不实,断梁折柱多。

(2)矿井未按规定淘汰落后支护方式。矿井巷道未采用金属支架、锚杆(锚喷、锚网、锚索)或全断面砌碹支护,仍采用淘汰木支护方式。

3.矿井安全管理不力

(1)矿级管理人员配备不足。矿井技术负责人离职后,未及时补充技术负责人,矿级领导兼职较多。

(2)现场安全管理不力。现场安全监督管理不到位,对工人现场操作技术指导不力,对工人违反巷道维修安全技术措施违章作业行为制止不力。

(3)对工人安全教育培训不力。未认真组织工人学习安全法律法规、安全技术措施,未认真开展职工应知应会教育,职工安全意识淡薄,操作技能差。

4.矿井安全费用投入不足。矿井巷道支护没有按规定淘汰木支护;矿级技术负责人离职后未及时聘请。

5.巫溪县徐家镇政府安全监管技术力量薄弱,对煤矿安全督促检查和隐患排查整治不力。

6.巫溪县煤管局对煤矿安全监管检查不力,对乡镇煤矿安全监管检查指导不力。

四、对事故有关责任者的处理
  对4名煤矿企业责任人共处14.8万元的罚款;对巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿处28万元的罚款;对负有责任的监管人员1人给予行政警告处分,2人诫勉谈话,责成3人写书面检讨。

五、防范措施及建议

(一)采取有效措施,坚决防控煤矿事故特别是较大以上事故。督促该煤矿企业认真制定整改方案,落实整改措施。

(二)督促煤矿企业认真落实主体责任,建立健全安全机构,配备安全生产管理人员;切实加大资金投入,淘汰落后支护方式。

(三)切实加强煤矿技术体系建设,落实技术负责人责任制,加强技术管理,完善各类安全技术措施。

(四)切实加强建设矿井安全管理和技术指导,督促煤矿企业严格按照设计施工。加强现场管理,切实加大安全隐患排查治理力度。

(五)加强煤矿安全生产法制宣传教育,提高职工安全意识和操作技能;并制作警示教育片,开展警示教育。

(六)切实加强煤矿安全监管队伍建设,配备与煤矿安全监管工作相适应的专业技术人员,提高安全监管能力。

附件:巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿“10·11”

   较大顶板事故责任处理情况

               重庆煤矿安全监察局

                  2013年2月22

 

附件     

巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿

“10·11”较大顶板事故责任处理情况

  (一)对负直接责任已在事故中死亡的当班安全检查工田先华、维修工易继轩、黄大兵不再追究其责任。

  (二)对安全副矿长兼安全监管科科长彭显照处9000元的罚款

  (三)对生产副矿长向茂军处9000元的罚款。

  (三)对矿长田先志处50000元罚款。

  (四)对业主周元述80000元的罚款。

(五)对巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿处280000元的罚款。

(六)对徐家镇煤管办安监员龙粟由巫溪县监察局进行诫勉谈话。

  (七)责成巫溪县徐家镇安监办副主任张光军向徐家镇人民政府写出书面检讨。

(八)对副镇长兼煤管办主任胡明生,给予行政警告处分。

(九)责成镇长李斌向巫溪县人民政府写出书面检讨。

(十)对巫溪县煤管局安全监管员郑曦,由巫溪县监察局进行诫勉谈话。

(十一)责成巫溪县煤管局副局长杨德富向巫溪县人民政府写出书面检讨。

 

 

巫溪县元源煤业有限责任公司

快活煤矿“10·11”较大顶板事故调查报告

一、事故概况

(一)事故时间:2012年10月11日14时。

(二)事故发生单位:巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿(以下简称“快活煤矿”)。

(三)事故地点:+609m水平K2煤层西翼平巷距主平硐八字口40m处。

(四)事故类别:顶板。

(五)伤亡情况:死亡3人。

(六)直接经济损失:225万元。

(七)事故调查组的组成:由重庆煤矿安全监察局牵头,重庆煤矿安全监察局、市煤管局及渝东监察分局、巫溪县人民政府、巫溪县监察局、公安局、安监局、总工会、煤管局等单位相关人员组成调查组,聘请3名专家组成专家组,并邀请巫溪县人民检察院派员参加。

二、事故单位概况

(一)公司概况

巫溪县元源煤业有限责任公司成立于2011年6月20日,2012年6月27日,取得企业(字号)名称预先核准通知书,编号为:渝名称预先核准字[巫溪工商]2010第000260号,未办理工商营业执照,公司下辖巫溪县易溪煤矿、巫溪县快活煤矿,负责人为周元述,未建立管理机构,未配备安全管理人员。

(二)矿井概况

1.矿井由来

快活煤矿位于巫溪县徐家镇龙花村,距巫溪县城35Km。经济类型为私营企业,业主周元述。

快活煤矿于1996年经巫溪县易溪乡人民政府及巫溪县乡镇企业管理局批准成立,同年办理了探矿许可证并开始探矿,后因未取得采矿许可证,曾在2000年被关闭。2003年2月,巫溪县国土资源和房屋管理局同意为快活煤矿办理采矿许可证并将相关资料上报重庆市国土资源和房屋管理局。2005年6月,快活煤矿采矿权申请被重庆市国土房管局纳入2005年度采矿权出让计划。2006年9月8日至2007年3月8日,快活煤矿根据重庆市国土资源和房屋管理局《补作地质勘查工作通知书》(渝补勘2006015号)要求,进行了硐探工作。2007年重庆市人民政府《关于实施煤矿整合的通知》(渝府发2007128号)和2009年《关于进一步加快煤矿整合工作的通知》(渝府发20092号)均将快活煤矿列为新建矿井,规划生产能力60Kt/a。

2008年9月22日,重庆市经济委员会《关于快活煤矿建设立项的批复》(渝经煤管〔2008〕239号)批准快活煤矿立项;2011年1月26日,重庆市国土资源和房屋管理局为快活煤矿核发了采矿许可证;2011年4月14日,重庆市煤炭工业管理局《关于快活煤矿建设初步设计的批复》(渝煤行管〔2011〕120号)批准其初步设计,设计生产能力为60Kt/a;2011年5月12日,重庆煤矿安全监察局《关于巫溪县元源煤业有限公司快活煤矿新建工程安全设施设计的批复》(渝煤监安监〔2011〕206号)批准其安全设施设计。2011年5月13日,巫溪县经济和信息化委员会下达《开工通知书》批准快活煤矿开工建设。2011年6月,快活煤矿开始建设施工。2011年11月,快活煤矿按要求向巫溪县煤管局补充报送《巫溪县元源煤业有限责任公司快活煤矿新建工程建设项目自建施工申报表》,申请自建施工,经巫溪县煤管局核准,同意自建。

2.持证情况

快活煤矿为建设项目审批手续齐全的合法新建矿井,持有采矿许可证,证号:C500002011011130105428,有效期2011年1月26日至2014年1月26日;矿长资格证,证号:MK503813742,矿长安全资格证,证号:第11050013005311号,有效期自2011年11月14日至2013年11月13日。

3.安全管理

矿井业主周元述,负责建立健全安全生产管理机构,保证矿井资金投入,改善矿井生产设施条件等工作;矿长田先志,对矿井安全生产负全面责任,负责制定矿井各项规章制度,落实煤矿安全生产主体责任,安排部署矿井日常工作;安全副矿长彭显照,分管矿井安全生产监督检查工作,负责现场安全管理,各项检修项目安全措施的监督落实等工作;机电副矿长田泽东,分管机电安全生产工作,负责各种机电设备、安全监控系统的安装、使用及维护等工作;生产副矿长向茂军,分管矿井安全生产工作,负责组织安全隐患检查,落实隐患治理,安全技术培训等工作;技术负责人杨永红,分管矿井技术管理,负责编制并落实矿井灾害预防和处理计划、矿井检修安全技术措施,顶板安全管理,新技术、新设备的推广应用等工作。杨永红于2012年9月30日辞职,他辞职后至事故发生时快活煤矿技术负责人一职空缺,未聘任新的技术负责人,也未安排他人代行技术负责人职责。

矿井设有“五科”,安全监管科科长由彭显照兼任,通风瓦斯科科长田先俊,生产技术科科长向昌军,机电运输科科长由田泽东兼任,调度室主任由田先志兼任。

矿井设有“五队”,掘进队队长由彭显照兼任,采煤队队长由向茂军兼任,机电队队长由田泽东兼任,通风队队长王长海,运输队队长田先友。

配备有11名特种作业人员,其中瓦斯通风工2人,电工1人,安全员2人,瓦斯检查工2人,主要通风机操作工2人,机车司机1人,井下爆破工1人。

矿井建立了《安全生产管理规定》、《安全奖惩条例》、《岗位安全生产责任制》、《安全隐患排查及治理》等规章制度,编制了《安全生产管理规程》、《大巷操作规程》、《楼眼操作规程》等操作规程,制定了《巷道维修安全技术措施》,但该措施既无编制人及技术负责人的签字、其他矿级安全管理人员的审签意见,也无学习记录。该措施对巷道维修所需要的支护材料、支护柱距、支护排距、预防顶板冒落的安全技术措施等均未做出明确规定。

(三)矿井开采条件

1.煤层赋存条件及煤质

快活煤矿地质储量1010Kt,可采储量592.3Kt。矿区范围内仅K2煤层可采,为单一煤层,煤层位于二叠系上统吴家坪组底部,结构简单,无夹矸,沿煤层倾向和走向变化不大,全区可采,煤层稳定。煤厚0.55-0.96m,平均厚0.75m,倾角75°- 80°,属急倾斜煤层。

K2煤层属于中灰、高硫、中热值煤,煤类为“贫煤”,可做工业动力用煤。

2.煤层顶底板岩性

K2煤层顶板岩性为灰岩、岩石坚硬、较稳定。底板为铝质泥岩,遇水易膨胀,容易底鼓。

3.水文地质条件

水文地质类型中等,属“Ⅲ类Ⅱ型”。矿井开采K2煤层,属于以顶板进水为主的岩溶裂隙充水矿床,大气降水是地下水的主要补给来源。矿井开采+600m标高以上煤层时,最大涌水量44m3/h,正常涌水量为33m3/h,自流排水出井。

4.煤层瓦斯、煤的自燃性及煤尘爆炸性

(1)瓦斯

快活煤矿为新建矿井,瓦斯等级还未鉴定,由于与相邻高瓦斯矿井易溪煤矿开采同样的二叠系上统吴家坪组的K2煤层,因此,快活煤矿按照高瓦斯矿井设计和管理。

(2)煤尘

根据相邻的易溪煤矿2008年重庆地质矿产研究院所做的煤质检验报告(报告编号:外2008-38)的鉴定结论, K2煤层“有煤尘爆炸性”。

(3)煤的自燃倾向性

根据相邻易溪煤矿2008年重庆地质矿产研究院所做的煤质检验报告(报告编号:外2008-38)的鉴定结论,K2煤层自然发火倾向性为“Ⅱ级,自燃”。

5.矿井其它灾害

根据周边矿井调查,未见地温异常现象,无冲击地压和地热灾害,未发生煤(岩)与瓦斯(二氧化碳)突出。

(四)矿井开采现状

1.矿井开拓

矿井采用平硐开拓,主平硐标高+609m,回风平硐标高+850m,主平硐与回风平硐在东翼已贯通,形成通风系统。

2.矿井通风

矿井采用抽出式机械通风,现装有2台主要通风机,型号为:FBCZ№-14/37-6型,功率37KW。掘进工作面采用局部通风机压入式通风,现有6台局部通风机,型号为:YBF160M-4型,功率11KW。

3.矿井运输

主平硐及平巷铺设15Kg/m钢轨,使用1吨矿车装运煤和矸,大巷人工装车,掘进工作面用耙斗装岩机装车,人力推车运输。

4.采掘方法

快活煤矿设计采用俯伪斜走向长壁分段密集支柱采煤法,放炮落煤,目前尚未形成采煤工作面。主平硐及全岩巷道设计采用锚喷支护, 煤巷、半煤巷设计采用梯形金属支架或料石碹支护,实际主平硐使用喷浆支护、全岩巷道采用锚喷支护,探煤巷道采用无腿钢梁金属网支护。

矿井采用放炮掘进,现有+609m水平东、西翼运输大巷全岩掘进工作面,其中+609m水平西翼运输大巷掘进工作面因安设的甲烷传感器出现故障,已停止施工。事发前只有+609m水平东翼运输大巷掘进工作面进行掘进作业。

5.安全监控系统 

矿井安设KJ90NA 型安全监控系统,事故巷道内安设有甲烷传感器,监控运行正常。

6.矿井供电

矿井由农网供电,地面安设变压器2台,一台100KVA供地面,一台200KVA供井下,380V低压入井;自备一套柴油发电机,功率为450KW

(四)事故前矿井状态

2012年9月24日,按照县煤管局的要求快活煤矿停止施工。9月29日,巫溪县煤管局同意快活煤矿恢复施工,事故发生前快活煤矿处于建设施工状态。

(五)事故区域概况

事故发生在+609m水平K2煤层西翼运输平巷,该巷道为2006年掘进的探煤巷,是半煤岩巷,建设初期作为矿井的运输大巷。2012年巫溪煤管局严令禁止在煤巷、半煤岩巷中布置运输大巷。快活煤矿于是重新掘进+609m水平东、西翼全岩巷道作为运输大巷,将原有+609m水平K2煤层东、西翼半煤岩巷改作掘进回风巷,因K2煤层西翼半煤岩巷垮塌严重,影响正常通风,快活煤矿决定对该巷道进行维护。

+609m水平K2煤层西翼半煤岩巷作探煤巷时采用无腿钢梁支护,顶部铺设金属网,钢梁间距1.5m。改作掘进回风巷后维修补充木棚梯形支架,木支架间距1.5m。 

根据现场勘察,事故地点位于+609m水平K2煤层西翼半煤岩巷,距主平硐与东西翼全岩巷交叉点40m处,该处上方有一长11m、宽1.2m、高1.4m的联络立眼,立眼内无支护。该处4.8m范围内木棚梯形支架被顶部冒落的煤炭全部压垮,立眼下口半煤岩巷中堆积物长6.2m,宽2.6m,高0.7m,主要为垮落的煤炭,约11.3m3,煤炭为自然堆积状态,无分选性。距主平硐与东西翼全岩巷交叉点40m内无机电设备,在距交叉口约5m半煤岩巷处有一道风门,风门内有一台甲烷传感器,其读数为0%,巷道内无过火痕迹。

三、事故前政府及部门对煤矿安全监管情况

(一)巫溪县政府煤矿安全工作情况

巫溪县政府设有一名副县长分管煤矿安全生产工作,设立巫溪县煤管局,承担全县煤炭行业管理和煤矿安全监管职责。

今年以来,巫溪县政府召开了一系列安全工作会议研究部署煤矿安全工作,明确职责,落实了责任。2012年1月-10月份,巫溪县人民政府办公室先后制定下发了《关于印发巫溪县矿产资源勘查开采领域打非治违专项行动实施方案的通知》(巫溪府办发〔2012〕65号)、《巫溪县人民政府办公室关于印发全县安全生产“双百”行动实施方案的通知》(巫溪府办发〔2012〕126号)等4个有关煤矿安全生产方面的文件,在全县煤矿认真开展了“打非治违”专项行动,以防控煤矿瓦斯、顶板、运输、水害事故为重点,狠抓了煤矿治理整顿。

(二)巫溪县煤管局安全监管情况

巫溪县机构编制委员会《关于巫溪县煤炭工业管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(巫溪编委发〔2011〕22号),巫溪县煤管局负责行使煤炭行业管理和承担煤矿安全监管职责。2011年5月21日,《巫溪县煤管局关于调整局领导班子成员工作分工的通知》(巫溪煤管〔2012〕96号),局长朱光才,负责煤管局全面工作,分管行业管理科;副局长杨德富负责煤矿安全生产、安全监管、经济运行,分管安全监察科、信息调度与应急救援科。总工程师刘翔,负责煤炭生产技术,协助分管行业管理。局内设综合科、安全监管科、行业管理科、教育培训科、信息调度与应急救援科5个科室。其中,安全监管科负责督促检查指导全县煤矿企业的安全生产,监督落实煤矿安全生产责任制,组织开展煤矿安全专项检查及督查,检查指导煤矿安全生产隐患排查治理等工作 ;行业管理科负责研究拟定全县煤炭行业发展战略,组织编制全县煤炭产业安全生产发展规划,负责全县煤矿建设项目管理,负责组织煤矿建设项目立项、初步设计、安全设施设计的初审,督促主体工程及安全设施的建设情况,组织并参与建设项目竣工验收,负责全县煤矿整顿关闭工作,组织煤矿生产能力核定等工作。

2012年,按照巫溪县煤管局《关于煤矿安全监管驻片工作人员分组的通知》(巫溪煤管〔2012〕38号)要求,将全县划分为2个片区,煤管局安全监管人员分为2个执法组,分片区进行煤矿安全监管。快活煤矿属于徐家、下堡片区,由第一执法组负责监管,组长陈迪军,成员郑曦、谢红军。

2012年1月-10月,巫溪县煤管局召开局长办公会议12次,局机关工作人员会议9次,下发《巫溪县煤管局2012年工作计划》(巫溪煤管〔2012〕1号)等20份文件,对全县煤矿安全工作和监管执法进行全面安排部署,重点开展了节后复工复产验收、顶板水害防治、“打非治违”、安全执法“双百”行动、十八大期间煤矿停产整治等工作。

为确保十八期间煤矿安全工作,2012年9月19日,巫溪县煤管局下发《关于停产整治全县不具备安全生产条件煤矿的通知》(巫溪煤管〔2012〕159号),责令全县不具备安全生产条件的煤矿立即停产整治,时间自2012年9月20日-2012年11月20日。为贯彻落实《重庆市人民政府办公厅关于停产整顿全市不具备安全生产条件煤矿的通知》(渝办〔2012〕61号)和2012年9月22日重庆市煤矿安全生产电视电话会议精神,9月23日巫溪县煤管局组织召开全县煤矿安全生产工作会议,并于9月24日下发《关于印发煤矿停工停产安全工作方案的通知》(巫溪煤管〔2012〕161号),要求全县所有煤矿停工停产整顿,对全县所有煤矿实行“一盯一”安全监管,其中快活煤矿“一盯一”监管责任人为郑曦(2012年9月29日至10月8日经局领导批准休假)。要求煤矿严格按照工作方案,认真排查治理隐患。经自查合格后,报请所在地乡镇政府和巫溪煤管局验收,经县乡镇联合验收组实地验收合格后,方可恢复生产(施工)。

2012年,巫溪县煤管局对快活煤矿进行安全检查9次,共查处安全隐患26条,快活煤矿对检查出的所有隐患全部按要求进行整改,并由徐家镇复查合格。

2012年9月25日,快活煤矿按照巫溪煤管局停工停产要求,向巫溪县煤管局和徐家镇政府申请复工验收。同日,巫溪县煤管局和徐家镇政府组成联合验收组验收,共查出2条安全隐患:“+609m西大巷有一处风筒漏风严重; +609m东大巷缺一台一氧化碳传感器”。验收组要求快活煤矿隐患整改完成,经徐家镇政府复查合格后,同意其恢复施工。 2012年9月29日,徐家镇煤管办对快活煤矿隐患整改情况进行复查验收,经实地复查,快活煤矿隐患整改合格,验收予以通过,巫溪县煤管局同日签发复工复产审批表,同意快活煤矿恢复施工。

(三)徐家镇人民政府安全监管情况

徐家镇党委书记何文权主持党委工作,分管民政、社保等工作;镇长李斌主持政府全面工作,分管农业、农村经济等工作;副镇长胡明生,分管安全生产、统战、民族宗教等工作。镇设立有安监办、煤管办,合署办公,负责全镇综合安全工作,对煤矿进行安全监管检查,督促煤矿落实隐患整改。巫溪煤管局下发《关于调整乡镇煤管办工作人员的通知》(巫溪煤管〔2012〕25号)对全县乡镇煤管办工作人员进行调整,经徐家镇政府确定,同意徐家镇副镇长胡明生任煤管办主任,张光军、王柱华、龙粟为煤管办工作人员,加强乡镇政府对煤矿安全工作的管理和落实。

2012年2月20日,徐家镇政府下发《关于成立安全生产委员会的通知》(徐府发〔2012〕2号)成立安全生产委员会。2012年2月24日,下发《关于成立安全生产工作领导小组的通知》(徐府发〔2012〕3号),成立由镇长李斌任组长、副镇长胡明生任副组长的安全生产工作领导小组,下设安全稳定办公室,副镇长胡明生兼任办公室主任,张光军任副主任,龙粟、王柱华负责处理日常事务。2012年3月10日,下发《关于印发安全生产领导干部“一岗双责”责任实施办法和部门安全生产责任分工的通知》(徐府发〔2012〕30号),实行镇党政领导干部安全生产“一岗双责”制,明确镇党委书记和镇长是安全生产工作第一责任人,副镇长胡明生为煤矿安全生产“一岗双责”责任领导,安监办(煤管办)为牵头单位,相关驻村干部为共同责任人。

2012年8月8日,徐家镇政府下发《关于印发全镇安全生产“双百”行动实施方案的通知》(徐府发〔2012〕51号)和《关于成立安全生产“双百”行动领导小组的通知》(徐府发〔2012〕52号)文件,成立“双百”行动领导小组,由镇长李斌任组长,副镇长胡明生任副组长,下设办公室在安监办,副镇长胡明生兼任办公室主任,张光军任副主任,龙粟、王柱华负责处理日常事务。自2012年7月21日起至2012年11月5日止,在全镇开展安全生产打非治违“百日攻坚”行动、安全生产重点任务“百日督战”行动,以防控瓦斯、顶板、运输、水害事故为重点,严厉打击不具备安全生产条件擅自生产等违法生产活动。

2012年9月29日,徐家镇政府落实全镇煤矿在中秋节、国庆节和十八大期间“一对一”安全监管责任,并以《关于落实“两节”暨十八大期间煤矿一对一监管责任人的函》(徐家府函〔2012〕24号)向巫溪煤管局备案,其中明确龙粟为快活煤矿“一对一”监管责任人。 

2012年,徐家镇与企业签订了目标责任书,召开安全工作会议,对国家、重庆市及巫溪县政府安全工作要求进行了贯彻落实,对辖区煤矿安全工作进行了布置,组织开展了辖区煤矿安全大检查。今年以来,徐家镇安监办共对快活煤矿检查11次,其中9次是与巫溪煤管局安全监管人员联合检查,对发现的隐患徐家镇煤管办督促落实整改并复查验收。国庆期间,龙粟于2012年10月2日、10月4日到快活煤矿检查,发现跟班记录不清、井口杂物需要清理、消防器材到期、警示标志不清晰等安全隐患,口头要求煤矿进行整改。

四、事故发生及救援经过、善后处理情况

(一)事故经过

2012年10月11日7时30分,矿长田先志、安全副矿长彭显照组织召开班前会,田先志安排维修工易继轩、黄大兵到+609m水平K2煤层西翼半煤岩巷进行维修作业,掘进工毛仕久、程仕兵、王伟到+609m水平东翼全岩运输大巷掘进工作面进行掘进作业,维修工陈大庆、周继国到+609m水平东翼全岩运输大巷砌筑水沟。当天带班下井矿领导为安全副矿长彭显照。8时,彭显照与工人一起入井,首先到+609m水平东翼全岩运输大巷检查安全,发现无防尘水,便安排工人去检查水管,随后到+609m水平K2煤层西翼半煤岩巷40m处检查维修作业地点的安全,发现该处木支柱有断裂危险,就安排维修工出井搬运支护材料入井进行维修。10时10分,工人将支护用的木支护材料运到维修地点。

矿长田先志于10时下井巡回检查安全。10时10分,田先志到+609m水平K2煤层西翼半煤岩巷维修作业地点,发现巷道有4架支架变形,金属网下沉、背顶圆木折断等隐患,随即安排带班安全副矿长彭显照、安全检查工兼瓦斯检查工田先华现场指导督促维修工易继轩、黄大兵对顶板进行维修,同时要求从外向里进行维修,先打好临时支护,防止顶板冒落,临时支护间距不得大于1m,支架顶帮必须严实,架设牢固。

田先志安排后,彭显照向其汇报:+609m水平东翼全岩运输大巷掘进工作面将要与煤巷揭穿,巷道是否需要转向,而且+609m水平东翼全岩运输大巷掘进工作面岩性变软。为此,田先志改变了工作安排,未继续让彭显照留在维修地点现场指导督促,2人一起到+609m水平东翼掘进工作面检查,只留田先华在现场指导督促维修工作。

14时许,田先志和彭显照在+609m水平东翼全岩大巷掘进工作面检查后,一起下班走到主平硐井口时,田先志询问井口值班员沈维志还有哪些人没有出井,得知砌水沟的陈大庆、维修的易继轩、黄大兵及安全员田先华未出井。田先志和彭显照又立即返回井下寻找,在主平硐380m处遇到下班的陈大庆,随即叫上陈大庆一起到+609m水平K2煤层西翼半煤岩巷维修地点查看。到达维修地点后,发现现场垮落有很多煤炭,不见田先华等人。田先志等3人呼喊田先华、易继轩、黄大兵的名字,无人应答。田先志感觉情况异常,立刻跑到八字口处给井外调度室打电话,报告井下可能发生事故,并返回到维修地点。3人从垮落的煤炭上面爬进巷道里面,搬开大块煤炭,看到一束矿灯光线,估计田先华等人被堆积的煤炭掩埋。

(二)事故抢救经过

田先志安排陈大庆去找“掏扒”,自己与彭显照在现场立即开始施救,先把一些较大的块煤搬开,后用手刨开粉煤。不一会,陈大庆找到“掏扒”回到现场,将田先志和彭显照刨开的粉煤转到远处,很快在煤堆中发现1人,头朝巷道里方,面部朝下,呈趴俯状,人体上方有木棒,移开木棒将此人拖出,当时已死亡,经辨认是工人易继轩,遂将其拖动了5m放在地上,继续寻找其他2人。在发现易继轩旁边位置又找到1人,面部朝下,趴在地上,已经死亡,经辨认是工人黄大兵,并将黄大兵与易继轩放在一起。3人继续刨开煤炭寻找,一面向下挖,一面将刨出的煤炭转到周边,刨开煤堆时看见1人的膝盖露了出来,刨开煤炭,看到田先华面部朝上,头朝巷道外方,身体偏向巷道一侧,口中有很多煤炭,已经死亡。3人找到后,田先志跑到八字口给调度室打电话说明了事故情况。14时30分,工人张玉兵、宋易平入井与先前寻找施救的田先志等3人将3名死者装入矿车,于16时运送出井,施救工作结束,并将事故电话向巫溪县煤管局报告。

接到事故报告后,重庆煤监局、市煤管局及渝东监察分局和巫溪县县委、县府领导及相关职能部门人员立即赶赴事故现场,协助做好事故处理相关工作。

(三)事故善后情况

事故发生后,在巫溪县政府及其相关部门、徐家镇政府的协调指导下,矿方积极与死者家属协商,双方签订了工亡补偿协议,3人补偿款已给付到位,善后得到妥善处理,当地社会秩序稳定。

五、事故原因及性质 

(一)直接原因

安全检查工田先华、维修工易继轩、黄大兵,安全意识淡薄,巷道维修时违反《煤矿安全规程》和《巷道维修安全技术措施》的规定,在未查明维修地点安全状况、打好临时支护的情况下,违章更换巷道受损变形的木梯形支架,导致支架上方联络立眼中积存的煤炭及立眼下口附近煤体垮落,将3人掩埋窒息死亡。

(二)间接原因

1.矿井安全技术管理不力

(1)安全技术措施不完善。矿井制定的巷道维修安全技术措施对巷道支护材料、支护方式、支护距离、预防冒顶安全技术措施未作出明确规定。

(2)安全技术措施贯彻落实不力。巷道维修安全技术措施无编制人员签字,未按规定进行审签,无工人学习贯彻记录。

2.矿井顶板管理不力

(1)巷道支护质量达不到安全要求。巷道采用无腿钢梁支护,顶部铺设金属网,钢梁间距1.5m,对顶板支撑力弱,钢梁中间支护的梯形木支架顶帮背护不严不实,断梁折柱多。

(2)矿井未按规定淘汰落后支护方式。矿井巷道未采用金属支架、锚杆(锚喷、锚网、锚索)或全断面砌碹支护,仍采用淘汰木支护方式。

3.矿井安全管理不力

(1)矿级管理人员配备不足。矿井技术负责人离职后,未及时补充技术负责人,矿级领导兼职较多。

(2)现场安全管理不力。现场安全监督管理不到位,对工人现场操作技术指导不力,对工人违反巷道维修安全技术措施违章作业行为制止不力。

(3)对工人安全教育培训不力。未认真组织工人学习安全法律法规、安全技术措施,未认真开展职工应知应会教育,职工安全意识淡薄,操作技能差。

4.矿井安全费用投入不足。矿井巷道支护没有按规定淘汰木支护;矿级技术负责人离职后未及时聘请。

5.巫溪县徐家镇政府安全监管技术力量薄弱,对煤矿安全督促检查和隐患排查整治不力。

6.巫溪县煤管局对煤矿安全监管检查不力,对乡镇煤矿安全监管检查指导不力。

(三)事故性质

经调查认定,这是一起责任事故。

六、对事故有关责任人的处理建议

(一)田先华,当班安全检查工兼瓦斯检查工,负责巷道维修现场安全督促检查工作;易继轩、黄大兵,维修工,负责巷道维护工作。巷道维修时违反《煤矿安全规程》和《巷道维修安全技术措施》的规定,违章更换巷道受损变形的木梯形支架,导致支架上方上山立眼中积存的煤炭及立眼下口附近煤体垮落,致使事故发生,对此事故负直接责任。鉴于3人已在事故中死亡,不予责任追究。

(二)彭显照,男,45岁,安全副矿长兼安全监管科科长,分管矿井安全生产监督检查工作,负责现场安全管理,各项检修项目安全措施的监督落实和矿井日常安全管理等工作,事故当班带班矿领导。矿井安全管理不力,现场安全督促检查不力,督促职工执行安全技术措施不力,对工人安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反《安全生产法》第三十八条规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第七款规定,建议罚款9000元。

(三)向茂军,男,40岁,生产副矿长,分管矿井安全生产工作,负责组织安全隐患检查,落实隐患治理,安全技术培训等工作。矿井安全管理不力,现场安全隐患排查治理不力,对工人安全教育培训不力,违反《安全生产法》第三十八条规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第七款规定,建议罚款9000元。

(四)田先志,男,47岁,中共党员,矿长,负责煤矿全面工作。矿井安全技术管理不力,编制的安全技术措施不完善,对职工安全教育培训不力,对事故负重要责任。违反《安全生产法》第十七条、第二十一条、第三十六条、第三十八条规定,依据《安全生产法》第八十一条规定,建议罚款50000元。

 (五)周元述,男,42岁,业主,煤矿安全生产主要责任人,负责建立健全安全生产管理机构,保证矿井资金投入,改善矿井生产设施条件等工作。矿井安全费用投入不足,未按规定淘汰木支护,未按规定配齐矿级安全管理人员,对事故负重要责任。违反《安全生产法》第十七条、第十八条、第三十一条、第三十六条规定,依据《安全生产法》第八十条规定,建议罚款80000元。

(六)龙粟,男,24岁,中共预备党员,大专文化,徐家镇煤管办安监员,“两节一会”期间快活煤矿“一对一”安全监管责任人。煤矿安全监管检查不力,对事故负重要责任,根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款规定,建议给予行政警告处分。

(七)张光军,男,52岁,中共党员,高中文化,巫溪县徐家镇安监办副主任,负责所在辖区煤矿安全监管工作。煤矿安全监管工作不力,督促煤矿配齐安全管理人员、推进支护方式改革、落实安全隐患排查整治不力,对事故负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五款规定,建议给予行政警告处分。

(八)胡明生,男,32岁,中共党员,大专文化,徐家镇副镇长兼煤管办主任,分管安全生产,为煤矿安全生产“一岗双责”责任领导。组织煤矿安生产隐患排查整治及宣传教育不力,督促检查煤管办工作不力,建议由巫溪县监察局给予诫勉谈话。

(九)李斌,男,33岁,中共党员,大学文化,徐家镇镇长,徐家镇安全生产工作第一责任人,负责徐家镇政府全面工作。对安全生产监管工作督促检查不力,建议责成李斌向巫溪县人民政府写出书面检讨。

(十)郑曦,男,22岁,大专文化,巫溪县煤管局安全监管员,快活煤矿“一盯一”监管责任人。煤矿安全监管工作不力,督促快活煤矿隐患排查和治理不力,建议由巫溪县监察局给予诫勉谈话。

(十一)杨德富,男,49岁,中共党员,大专文化,巫溪县煤管局副局长,负责分管煤矿安全监管工作。督促落实煤矿安全监管工作不力,对徐家镇政府煤管办检查指导不力,建议责成杨德富向巫溪县人民政府写出书面检讨。

七、对事故责任单位实施行政处罚的建议

快活煤矿安全投入不足,未按规定配齐安全管理人员,未按要求淘汰落后支护方式,矿井安全管理、顶板管理、技术管理不力,对工人安全教育培训不力,对事故发生负主要责任。违反《安全生产法》第四条、第十六条、第十八条、第二十一条规定,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定,建议罚款280000元。

八、防范措施及建议

(一)严格执行《重庆煤炭工业管理局关于进一步加强事故矿井停产整治和复产验收工作的通知》(渝煤监管〔2011〕17号)要求,制定整改方案,全面落实矿井安全隐患整改。

(二)建立健全安全管理机构,配齐安全管理人员,加大煤矿安全资金投入,淘汰落后支护方式,严格按照设计施工。

(三)认真落实煤矿企业主体责任,加强安全隐患排查治理,加强现场安全管理。

(四)加强煤矿安全生产法制宣传教育,提高职工安全意识和操作技能。

(五)加强煤矿技术管理,制定完善各项安全技术措施,并严格执行。

(六)加强县乡(镇)煤矿安全监管队伍建设,增强各级煤矿安全监管技术力量,提高安全监管能力。

附件:1.事故伤亡人员名单

2.事故调查组人员名单

         

巫溪县元源煤业有限责任公司

 快活煤矿“10·11”较大顶板事故调查组

                        二一二年十二月十日   

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