关于重庆市南川区国华矿山设备有限公司“9·16”较大水害事故调查处理情况的通报

   2012年9月16日21时30分重庆市南川区国华矿山设备有限公司+200m水平南翼1#煤上山发生透水事故,造成3人死亡直接经济损失1017万元。重庆煤矿安全监察局以《关于重庆市南川区国华矿山设备有限公司“9·16”较大水害事故调查处理决定》(渝煤监〔201317号),对事故单位和有关责任人出了处理,根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)精神,现将此次事故调查处理结果通报如下:

一、经查,该事故是一起责任事故,造成3人死亡,直接经济损失1017万元。

  二、事故煤矿基本情况
  重庆市南川区国华矿山设备有限公司的前身是南川市河沟硫铁矿1976年开始建设,1978年投产2001年4月,该矿由于资不抵债破产,被国华公司收购2004年3月19日,更名为南川市国华矿山设备有限公司,并重新办理了证照。2007年更名为南川区国华矿山设备有限公司,杨国华任董事长、法人代表,矿井设计生产能力为60Kt/a。该公司持有采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证矿长安全资格证、工商营业执照,是“六证”齐全的合法生产矿井。

  三、事故原因
  (一)直接原因

  在探放水安全距不够、未安装止水套管的情况下,现场跟班管理人员违反《 煤矿防治水 》规定,违章指挥工人施工探放水钻孔;工人在施工探放水钻孔过程中,探穿水体后放水不畅,违章洗孔拔出钻杆、使用Φ42mm风煤钻钻杆捅孔,导致突然涌水,冲垮煤壁造成事故。

(二)间接原因

1.煤矿管理人员未认真执行《防治水规定》,凭经验组织实施探放水工作。

⑴在二平联络巷探放水时,未采取安装止水套管等措施;

⑵在二平联络巷探放水孔已探明上部积水水体距离24m、安全超前距不足30m的情况下,未采取安全技术措施将1#上山向上掘进12m,致使安全屏障只有10.5 m;

⑶在1#上山距上部水体仅10.5m的情况下,未采取有效的安全技术措施组织进行探放水作业。

2.探放水安全技术措施不完善,针对性不强。

⑴1#、2#上山掘进中,探放水措施中安全超前距和止水套管最低长度不符合《煤矿防治水规定》;

二平联络巷探放水时,未明确在探老空水时必须安装、使用止水套管,未明确打孔穿水后的操作规定,未明确在老空区有来水的情况下的排水措施等;

⑶1#上山距上部水体10.5m时,探放水措施未根据探放水距离不够的情况,制定针对性的措施,未明确加固探放水碛头强度,安装止水套管,提高抵抗力等。

3.安全培训不力。

⑴矿井在对职工的培训时,有可能遇到的各种危险征兆培训不力,职工应知应会能力差,工作面现场出现异常现象,仍正常作业;探水与放水概念不清:已知掘进工作面上方有水,探放水时工作面仍未进行支护,也未安装止水套管及排水管道,按以往的探水方式作业,未彻底疏干积水;

⑵现场作业人员安全意识淡薄,对透水危害认识不足,存在麻痹和侥幸心理,凭经验认为以前有类似情况,估计没有多少水,执行措施打折扣,水量变小后不分析原因直接用钻杆捅孔。

4.现场安全管理不到位。

⑴现场人员对《防治水规定》和《探放水措施》内容不清;

⑵现场执行安全措施监督不力,煤矿防治水规定探放水时“加强钻孔附近的巷道支护”、“发现煤岩松软、来压或者钻眼中水压、水量突然增大和顶钻等透水征兆时,应当立即停止钻进,但不得拔出钻杆”、“安装止水套管”等等,但现场均为做到,也没有人指出;《探放水措施》规定施工时必须在碛头后方3-5米的地方施工一个躲避洞,现场未施工,也没有人停止作业。

5.南城街道办事处煤矿安全监管中,对重点头面监督检查不力,发现探放水安全屏障不够没有督促煤矿采取有效措施处理。

6.区煤炭管理局无水文地质类专业技术人员,煤矿监管人员防治水专业知识欠缺,未能有效督促水患排查。

四、对事故有关责任人和责任单位依法进行了严肃处理
  按有关规定,对9名事故责任人进行了处理,其中,行政处分3人,行政处理2人,行政处罚3人,写书面检讨1人。对事故责任单位重庆市南川区国华矿山设备有限公司行政罚款28万元;责成南川区南城街道办事处向南川人民政府写出书面检讨。

五、防范措施及建议

(一)矿井必须严格执行《防治水规定》,对所有探放水制度、措施进行补充、完善。

(二)加强探放水管理工作。立即编制充水性图和综合水文地质图。

(三)强化现场管理,落实安全责任,狠反“三违”,防止出现违章指挥和违章作业。

(四)加强技术管理和矿井采掘部署调整,确保矿井生产组织遵循安全可靠、技术可行、经济合理的原则。

(五)加强培训工作,提高人员素质,特别针对突水预兆的培训和探放水现场操作规定的培训。

(六)强化监督检查,切实加大隐患排查力度,及时消除事故隐患。

(七)地方政府应强化煤矿管理部门专业人员的配置,对在职安全监管人员进行培训,满足监管的需要。

附件:重庆市南川区国华矿山设备有限公司“9·16”较大水害事故有关责任人处理情况

               重庆煤矿安全监察局

                  2013年1月25日

附件     

重庆市南川区国华矿山设备有限公司

9·16”较大水害事故有关责任人处理情况

一、 事故有关责任人的处理

  (一)曾祥凯,矿长。给予行政罚款50000元;依据《煤矿安全培训规定》第四十二条的规定,暂停其矿长安全资格,责令其参加复训,经复训考核合格的,方可重新上岗。

(二)赵万国,矿技术负责人。给予行政罚款9000元;依据《煤矿安全培训规定》第四十二条的规定,暂停其矿长安全资格,责令其参加复训,经复训考核合格的,方可重新上岗。

(三)杨国华,公司董事长及法人代表、主要负责人。给予行政罚款80000元。

    (四)张体良,南城街道办事处安全生产监督管理办公室驻矿安监员(聘用人员)。由南城街道办事处按规定程序解除其煤矿安全管理员聘用的劳动合同。

(五)张兴才,南川区南城街道办事处安全生产监督管理办公室煤矿安全管理员(聘用人员)。由南城街道办事处按规定程序解除其煤矿安全管理员聘用的劳动合同。

(六)韦军,南川区南城街道办事处安全生产监督管理办公室主任。给予行政警告处分。

(七)邓德君,南川区南城街道办事处副主任。由南川区监察局对邓德君进行诫勉谈话。

(八)熊伟,南川区煤炭局监管科副科长。由南川区监察局对熊伟进行诫勉谈话。

(九)责成南川区煤炭局信息调度与应急救援指挥科科长监管科二室主任骆小刚南川区煤炭局写出书面检讨。

、对事故责任单位的处理及行政处罚

(一)责成南川区南城街道办事处向南川人民政府写出书面检讨。

(二)根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,重庆市南川区矿山设备有限责任公司给予行政罚款280000元。 

 

 

重庆市南川区国华矿山设备有限公司

“9·16”较大水害事故调查报告

一、概述

(一)企业名称:重庆市南川区国华矿山设备有限公司(以下简称“国华公司) 

(二)经济类型:有限责任公司

(三)企业地址:重庆市南川区南城街道办事处兴南居六组

(四)邮政编码:408400

(五)法定代表人:杨国华

(六)事故发生时间:2012年9月16日21时30分

(七)事故发生地点:重庆市南川区国华矿山设备有限公司+200m水平南翼1#煤上山

(八)伤亡情况:死亡3人

(九)事故类别:水害

(十)直接经济损失:1017万元

  (十一)事故调查组的组成:事故发生后,重庆煤矿安全监察局牵头,成立了由重庆煤监局,重庆市煤管局,重庆煤监局渝南监察分局和南川区人民政府及区监察局、公安局、总工会、安监局、煤管局等单位有关人员组成事故调查组,聘请3名专家参与事故调查,并邀请南川区人民检察院派员参加事故调查。

二、事故矿井概况

(一)矿井由来、经济性质

南川市河沟硫铁矿1976年开始建设,1978年投产,2001年4月,该矿由于资不抵债破产,被国华公司收购,2004年3月19日,更名为南川市国华矿山设备有限公司并重新办理了证照。2007年,由于南川改市升区,更名为南川国华矿山设备有限公司,杨国华任董事长、法人代表,矿井设计生产能力60Kt/a。

(二)持证情况

该公司持有采矿许可证C5000002009041130019542、煤炭生产许可证205001190319、安全生产许可证(渝)MK安许证字[2011]1102005、营业执照500384000004178、矿长资格证MK501920684、矿长安全资格证渝字第213830,“六证”齐全的合法生产矿井。

(三)矿井开采条件

1.井田概况:矿区位于南桐煤田南川大石堡井田XIV~XV号勘探线间,含煤地层为古生代为二叠系上统龙潭组,含可采煤层一层,即K1煤层。开采深度+500m至±0m水平。矿区资源面积0.5445km2,工业地质储量86.2万吨。

2. 地质条件:矿区构造位于龙骨溪背斜中段北西翼,岩层呈单斜产出,走向北东,倾向北西,倾角28°~43°。区内构造简单,无次级褶皱或断裂,但北西向张性裂隙较发育。

3.煤层赋存条件: 国华公司含煤地层位于二叠系中统龙谭组,岩性主要为砂页岩、泥岩、薄层灰岩及煤组成,共含煤6~8层,其中可采一层,位于煤系底部,称6#煤层(或K1煤层),煤厚0.50~3.Om,平均厚1.60m。

4.矿井瓦斯地质情况:该井田属隐伏井田,煤层埋深达460m730m,事故点埋深为240m。该矿2011年矿井瓦斯等级鉴定为煤与瓦斯突出矿井。重庆市南川区宏能煤业有限公司瓦斯实验室于2012年8月,测定了煤矿+200m水平巷道控制范围K1煤层的残余瓦斯含量最高为2.6929m3/t。

5.周边开采情况:矿井位于南武矿区先锋井田接合部,区内浅部煤层解放前就已开始采煤,老窑密布。南与重庆市南川区新世纪煤矿边界,北东与重庆市南川区宏能煤业有限公司相邻,2011年在掘进+272m水平煤巷时已揭穿原福南煤矿采空区。

6.水文地质:矿井主要含水层为煤系底板的茅口灰岩和顶板的长兴灰岩,茅口灰岩岩溶发育,属岩溶—裂隙含水,含水丰富,矿井底板开拓系统多位于本层。开拓巷道掘进施工过程中,时有揭穿岩溶或裂隙发生穿水现象。顶板长兴灰岩属裂隙含水,覆于煤系地层之上,真厚度达90m以上。除构造切割外,一般采动后导水裂隙高度不会波及到本层。因此,矿井充水类型属以底板茅口灰岩岩溶—裂隙为主的岩溶—裂隙充水矿床。根据2004年重庆一三六地质队为该矿编制的水文地质调查报告得知,该矿“矿井水文地质条件属中等类型”。矿井涌水量为70~500m3/h不等。矿井现开采+150m水平,正常涌水量为150m3/h,最大涌水量为500m3/h。

7.矿井排水能力和排水设备

⑴排水能力

矿井采用两级排水。一级排水+150m水平至+312m水平,排水能力为1305 m3/h;二级排水+312m水平至地面,排水能力为1560 m3/h。

⑵排水设备、

+150m水平共6台水泵,其型号和排水能力分别是:1#、3#、4#水泵为MD155-30×6,流量155 m3/h,扬程180m,配套电机功率132KW;2#、5#水泵为MD280-43×6,流量280 m3/h,扬程387m,配套电机功率315KW; 6#水泵为MD500-57×4  流量280 m3/h,扬程387m,配套电机功率500KW。

+200m水平1台水泵(7#水泵),其型号和排水能力为:MD155-30×5,流量155 m3/h,扬程180m,配套电机功率300KW,为中间水平辅助排水。

+312m水平共4台水泵,其型号和排水能力分别是:8#、9#水泵为MD500-57×6流量500m3/h,扬程288m,配套电机功率630KW;10#水泵为MD500-57×4,流量280 m3/h,扬程387m,配套电机功率500KW;11#水泵为MD500-43×9流量280 m3/h,扬程387m,配套电机功率440KW。

8.矿井探放水设施、设备:探水钻机KHYD75型煤矿用岩石电钻4台,ZDY-750B型煤矿用液压坑道钻机1台,MYZ-150型钻机1台,配套钻杆Φ42mm,Φ65mm。

    9.水害防治机构:矿设立了探放水队,队长乔华平、技术负责人蒋有义,探放水工杨禄海、张华洪、李林、杨共明、黄良全、曾宽祥,全部持有探放水工证。

10.煤层(尘)特性:2008年9月重庆煤科院鉴定,开采的K1煤层有煤尘爆炸性;自燃发火倾向性等级为Ⅲ类不易自燃煤层。

11.矿井生产能力:矿井设计和核定生产能力均为60Kt/a,2011年实际生产原煤55.1kt,2012年至事故发生共生产原煤38.530kt

12.矿井开拓及采区布置:工作面采用走向长壁后退式回采,全部垮落法管理顶板;开采顺序为采区前进、区内后退。

13.矿井通风:矿井采用中央并列式抽出式通风,安装2台FBLCZNO116/2×75型轴流式主扇风机,风压570Pa-1725Pa,风量1274-2061m3/min,电机功率2×75KW。8月份风量测定矿井进风风量1621m3/min,回风风量1663m3/min。

14.矿井瓦斯抽采系统情况:矿井设有地面固定瓦斯抽放系统,安装2BFA-252型水环式真空泵2台,抽放负压17.33kpa。    15.井下安全监控系统:矿井安装了KJ2000型煤矿安全监测系统,配备了2台监控主机。安装KJ90-F816A型监控分站6台,安装KG9701、KG9701A型和 KG9001C型甲烷传感器18台、GT-KA型设备开停传感器10台、KDG3K型远程馈电断电器3台、GFK40型语音风门传感器4台、 GW50A型温度传感器5台、KGF15型风速传感器2台、GT500A型一氧化碳传感器3台。

16.人员定位系统:矿井安装了KJ251型人员定位系统,配备了2台人员定位主机,安装了KJ90-F16B型人员定位分站3台、KJFZ10B型双向读卡器15台,配备了KGE116D型双向标识卡150张。

17.矿井压风系统: 该矿在地面建有一个压风机站,安装MLGF-21∕7-132G空气压缩机2台,压风总能力为20m3 /min。区段运输大巷压风管道直径为Φ108mm×4.0mm的无缝钢管;采煤工作面、掘进工作面压风管道直径为Φ57mm×3.5mm;在各避难硐室、采(掘)工作面安装了压风自救器。

18.供水施救系统:地面供水池容积200m3,标高+600m,供水主管路选用Φ76mm×4.0mm的无缝钢管,分支管选用Φ25mm×2.5mm的无缝钢管,在矿井发生灾害时可以向井下输送食品和水。

19.通讯联络系统:机房设在井口调度室,安装JSY2000-06M型数字程控调度机。安装电话机18门,其中井下矿用防爆型16门、调度室2门。

(四)事故工作面概况

1.巷道布置: +200m南翼运输岩巷从车场八字口全岩掘进270m后,向右转75°掘进18m石门揭穿K1煤层,转入K1煤层掘进+200m水平煤层回风巷,在距石门260m处向上掘进施工+200m水平1#煤上山,1#煤上山以南16m施工2#煤上山。+200m水平南翼1#上山主要是供+200m水平—272m水平南翼工作面回风,沿煤层顶板掘进,方位沿煤层真倾角由下往上施工,工程量计划100m。

2. 安全技术措施:+200m水平南翼1#煤上山和2#煤上山分别编制有《施工作业规程》、《探放水措施》、《综合防突措施》;二联络平巷编制有《+240m-+272m水平探放水措施》、南翼+200m水平1#煤上山最后10米编制有《+200m一号上山至+272m运输巷上山探放水措施》

3.通风情况:一台11KW局部通风机配直径Φ400mm的胶质阻燃风筒压入式通风。局部通风机安装在南翼+200m水平南运输岩巷反向风门外,风量为180m3/min。掘进工作面回风与+200m南翼回风煤巷混合后,经总回风上山、+585m水平回风主石门到地面。

4.巷道断面及支护方式: +200 m南1#煤上山采用11#矿用工字钢,架棚支护,棚间距1 m,断面为梯形,巷道设计上净宽1.6m、下净宽2.4m、高2m,煤厚不足2m时则破底达到设计巷高。

5.监测传感器设置情况:该地点在掘进施工开始前,按规定设置了2个甲烷传感器、一个一氧化碳传感器。

6.工作面防突措施实施情况内容:+200m水平南翼1#煤上山和2#煤上山防突情况:首先对上山进行区域条带顺煤层预抽,预抽后进行区域措施效果检验,委托重庆市南川区宏能煤业有限公司瓦斯实验室取样检测,结果为无突出危险性;在掘进时进行了连续区域验证,检验孔设计孔深8m,孔径Φ42mm,控制指标K1临界值0.5;S临界值为6kg,验证突出指标均在临界值以下时,保留3米的安全距,允许采取安全防护措施掘进行5m。

7.巷道施工情况:公司于4月中旬开始施工南翼1#上山,5月中旬共掘进69m后停头。7月下旬至8月下旬施工2#煤上山,掘进69m后施工二联络平巷,8月27日二联络平巷施工到位。

8.探放水情况:在正常掘进期间探放水措施规定施工探水孔3个,孔深30m,保留15m的安全超前距,允许掘进15m。8月31日,编制了《+240m联络巷至+272m运输巷探放水安全技术措施》,9月13日早、中班在二联络平巷探放水钻场施工探放水钻孔3个(探放水钻场距1#上山中心点6.5m),孔深22.5m,钻孔均全部探穿+272m水平运输巷水体,放水孔出水量为6-8m3/h。9月14下午15时,矿长组织召开碰头会,与会人员为矿长,生产副矿长(兼安全副矿长)梁大灿、总工程师赵万国、机电矿长丁显兵、通防副总陈忠明、地测副总蒋有义,安全科长邓兴平、生技科蒋有义,采煤队长周述明、掘进张小明、通防科长兼探放水队队长乔华平9人。梁大灿提出,二联络平巷探放水钻孔已经施工到位,为了更进一步对+272m水平水情掌握清楚,建议将1#煤上山再往上掘进12m后,留10.5米再用专用钻机进行探放水,彻底对+272m运输巷的积水探清排净;在1#煤上山施工时,用小螺旋钻杆探7米、掘2米。大家觉得他的意见可行,一致同意此方案。9月15日,编制了《+200m一号上山至+272m运输巷上山探放水措施》规定。9月16日早班,对事故地点进行了加固、背护,中班进行探放水孔。

8. 1#煤上山上部积水情况: +272m南翼回采工作面布置在距原福南煤矿边界120m以南。+272m南翼工作面运输巷于2011年掘进施工到位,在形成工作面后采用区内后退式回采。由于地质构造原因,+272 m水平南翼边界距原福南煤矿边界还有120m未开采,因此在南翼+272m工作面开采后保留了末端45m的巷道未回架,该段巷道采用梯形11#工字钢支护,巷道上宽1.6m、下宽2.4m、高2m。因原排水巷道随着+272m水平工作面回采而回架报废,排水不畅,产生积水。未回架保留的45m巷道还有一个原在运输巷探穿上部老窑积水的探放水孔,有5m3/h左右的补给水。

三、矿井安全管理情况 

(一)安全管理方式:该公司实行董事长领导下的矿长负责制,设有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师和通防副总、地测副总;下设有调度室、生技科、安全科、通防科、机电科、采煤队、掘进队、通风队、机电队、运输队。董事长职责为负责督促矿级管理人员履行工作职责,贯彻、执行国家的法律、法规,保障生产所需材料、设备、资金的投入,督促对职工进行培训;矿长职责为贯彻、执行国家的法律、法规,执行煤矿安全生产的规章制度,组织安全生产和员工培训等;生产副矿长职责为组织落实生产过程中的安全技术措施,指导、督促分管部门自觉执行《煤矿安全规程》和技术措施、规定;安全副矿长职责为负责贯彻、执行、监督、检查国家安全生产方针、政策、法规和上级有关规定的执行情况,组织安全大检查,指导和督促有关部门查处事故和违章,及时督促整改隐患;总工程师职责为负责“一通三防”和全矿技术管理,指导、督促分管部门自觉执行《煤矿安全规程》和技术管理规定。生技科负责生产组织和采掘正常接替,掌握生产工作动态,负责矿井地质、测量和水文工作;通防科负责“一通三防”、放炮工作及其安全设施的技术指导,掌握“一通三防”的工作动态,组织分管范围内的重大技术工程项目、设计方案,负责编排瓦斯煤尘专项工程计划及费用。安全科组织全矿性的安全检促规程现场落实,负责抓“三违”。

(二)应急救援预案的编制、培训及演习情况

2011年12南川区国华矿山设备有限公司编制了2012年度事故应急救援预案,针对瓦斯爆炸 煤尘爆炸 火灾冒顶机电事故突水涌水提升运输爆炸其它事故等方面可能产生危害的地点和后果进行了详细说明,明确一旦发生事故,立即组织成立应急求援系统由指挥部、专业队(组)、现场人员应急三部分组成,启动事故应急程序及行动方案,立即实施救援。

培训和演练由生技科长蒋有义组织全矿职工进行事故应急救援预案的学习和培训,并考试合格,使每一个职工能熟练掌握发生每一个灾害事故后的防护和处理。 

2012年5 月5日公司在13:00-14:00对井下人员在预先不通知的情况下进行了一次防洪演练,采煤队、掘进队接电话后,及时迅速地撤退路线应从回风巷运输巷撤离作业地点到地面。同时启用防水闸门,启动排水设备,当天抽排水能力达到1600 m3/h,演习达到了预期效果。

(二)矿井水害治理

为进一步摸清矿井水害状况,2004年起,国华公司先后对庆岩河和3条小溪的治理,施工了+585m水平放水平硐,安装1500m3/h排水能力的排水泵,建立了专业的探放水队伍,配置了专用探放水钻机和专业人员,根据井下巷道布置情况设置了防水闸门。

今年以来矿购置了一台ZDY-750B型钻机,组建了防治水队,任命乔华平为队长,同时对大湾沟裂隙进行硬化,对矿区附近三条小河进行了修补,五月份按南川区煤管局文件进行了“雨季三防”大检查,并进行演习、演练。每次洪水来临之前,都要对所有物资,设备,沟渠进行检查,暴雨期间安排专人对洪水易发点进行值防。

(四)公司领导井下带班情况

矿级领导下井代班制度年初进行制定或修改,规定每位矿级人员代班个数和时间安排,要求与工人同进同出,早班6时30分,中班14时30分,夜班22时30分入井,实行井下交接班。

当班梁大灿代班,14时05分入井,17时24分到达南+200m水平运输巷。代班线路为井口→+585m水平车场→+330m水平水泵房→+330m水平二级人车→南+200m水平运输巷→事故地点

四、地方政府及部门安全监管

(一)南川区政府煤矿安全监管情况

南川区政府明确了一名副区长分管煤矿安全生产工作。设立了安委会,分管副区长任主任,副主任5名,由相关部门主要负责人担任。安委会办公室设在南川区安全生产监督管理局。南川区设立了安全生产监督管理局和相对独立的煤炭工业管理局具体负责安全生产相关工作。今年以来,南川区政府召开了一系列会议布置煤矿安全工作,与相关单位签订了目标责任书,下发了在《关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》等安全文件,组织或参加了安全工作会议,明确部门职责,责任落实到人,确保考核目标顺利实现。          

(二)南川区煤管局煤矿安全监管情况

2010年3月14日,南川编委发〔2010〕10号文《关于印发重庆市南川区煤炭管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》,规定煤管局是南川区煤矿行业的主管部门,明确设局长1名,副局长1名,纪检组长1名,技术负责人1名,主要职责是负责煤矿行业发展和安全管理,煤炭产量核查及整顿关闭工作;承担全区煤炭行业管理和煤矿安全监管职责;负责贯彻煤炭工业的方针、政策、法律、法规、规章、标准及规程,并实施监督检查;监督煤矿落实安全生产责任制,对全区煤矿安全进行日常性的监督检查;编制并组织实施全区煤矿安全生产规划,监督和落实煤矿安全生产责任制。

2011年6月9日,南川编办发〔2011〕16号文《关于进一步加强煤炭行业监管机构建设的通知》明确规定煤管局下设有五个内设科室:办公室、煤炭行业管理科、宣传教育培训科、煤矿安全监管科和信息调度与应急救援科。煤矿日常的安全监管是由监管科负责,监管科下设有监管科一办公室和监管科二办公室,简称监管一室和监管二室,监管二室由骆小刚、熊伟、胡得应、陈书永、赖洪宇、黎能东6人,负责南川区南平片区15个煤矿的安全监管,熊伟负责联系国华矿山设备有限公司。

 2012年,南川区煤管局针对本区煤矿地质条件复杂,灾害严重的特点,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,不断强化煤矿安全基层基础建设,加强依法监管,坚决防控较大以上事故,确保南川区煤矿安全形式持续稳定好转,确保全年安全目标的实现,开展了一系列安全监管工作,下发了《2012年煤矿安全生产工作意见的通知》等18个煤矿安全管理文件、转发国家和市政府及部门53个文件,组织了全区煤矿春季、上半年安全大检查和水害防治专项检查,每月组织召开一次安全例会,100%完成了监管计划。

2012年南川区煤管局到南川区国华矿山设备有限公司检查11次,复查隐患3次,7月检查两次,8月、9月各检查了一次,下达了检查笔录和现场处理决定书,要求立即整改,国华矿山设备有限公司以隐患整改回执的方式向南城街道办事处汇报整改情况,南城办事处审核后报南川区煤管局备案,回执显示隐患已全部整改。

5月份,全区开展了“雨季三防大检查”,5月16日,南川区煤管局到矿检查,发现5条隐患,下达检查笔录和现场处理决定书,责令煤矿隐患立即整改。

(三)南城街道办事处煤矿安全监管情况

2019年6月1日,南川编办发〔2009〕139号文《关于印发三个街道办事处职责内设机构和事业单位设置及编制规定的通知》,规定南城街道办事处负责所在地三个煤矿安全管理,安全生产监督管理办公室是负责煤矿日常管理的机构。2011年6月9日,南川编办发〔2011〕16号文《关于进一步加强煤炭行业监管机构建设的通知》同意该镇在安监办增挂煤管办,负责煤矿的安全管理。目前南城办事处设副主任一名,分管安监办和煤矿安全工作,安监办主任一名,主持办公室全面管理工作,具体分管非煤矿山和危化品工作;安全员张兴才,负责生产矿井,关闭矿井的安全监管工作安全管理工作;驻矿特派员张体良,负责国华矿山设备有限公司的安全监管工作。2012年以来办事处与辖区内3个煤矿(即国华矿山设备有限公司、宏能、新世纪煤矿)签定了安全生产目标责任书,召开了8次安全生产调度会,制定了《南城街道办事处关于做好2012年度安全生产工作的通知》、《关于切实抓好煤矿“雨季三防”工作的通知》等文件。

2012年8月南川区南城街道办事处到国华矿山设备有限公司监管了3次,下达检查笔录和现场处理决定书,责令煤矿对所有隐患立即编制措施,立即整改,并由驻矿安监员督促改正并复查。

张体良9月以来在该矿下井3次,9月3日、9月10日、9月14日下井检查,9月10日到过南翼+200m水平煤巷,发现了该处有三条隐患:一是+200水平煤巷探头悬挂位置不符合要求。二是+272m水平加台煤壁杠背支护质量。三是+272m水平装煤口及运输巷压力大。作了检查笔录,下达了现场处理决定书(无文号),要求笔录中的隐患立即改正并由矿安监科现场督促并复查。在二平巷施工完成探水前,驻矿安监员张体良了解到南翼1#煤上山该巷碛头距+272m水平运输巷剩余距离只有24m,检查后未对探放水施工作进一步要求,9月14日后对南翼1#煤上山自二平巷向上掘进和再次组织探水情况不了解。

五、事故经过及抢险、善后处理

(一)事故经过及报告

 9月16日中班2点钟由通防科长乔华平主持召开的班前会,讲了一些安全注意事项,并在防止煤壁片帮和搞好自身安全提出了要求。安排工作时说:“联络巷已探穿了水,南翼1#煤上山施工了12m,预计还有10m就要探穿了,今天中班用钻机探一下,把探明情况,看联络巷探水钻孔放水放完没有”。当班工作安排施工3个探水孔,探到水为止。有水就放水,水压大就不退钻杆放水,水没有压力就取掉钻杆放水,如没有探到水就接着打第二个探水孔。排班完毕,探放水工张华洪、李林、黄良全于14时30分的入井,大约15时到达探放水作业地点。三人首先对碛头打了4根点柱、里面用的芭片、芭片外用木板对碛头全断面进行了背护。然后将放置在联络巷钻机、开关、钻杆等机器设备搬运到施钻地点,大约下午16时通防科长兼探放水队队长乔华平来到作业点,指挥把设备安装好,并安排布置打孔位置、方位、倾角等。张华洪、李林、黄良全就开始打钻施工,在碛头南侧(巷道左帮)开始施工第一个探水孔,打了7根钎子(在施工到3根钻杆时带班矿长梁大灿来到事故现场),每根1.5m,共进10.5m穿南翼+272m水平运输巷积水水体,立即停钻,放水,当时水量10m3/h,水压使水流射起有1m多远,水质清澈。放了大约10分钟,水的压力变小了,就启动钻机用钻杆转动洗孔,水大了关掉钻机,水小了又启动,反复操作了几次。大约在下午的20时左右,水流变小了,梁大灿和乔华平商量后,安排把钻杆退出来, 21时左右7根钻杆全部退出完毕,孔内有流水,只有拇子粗的水流。梁大灿对乔华平说:“水太小了,是不是孔堵了,拿小钻杆来捅一下”,张华洪说:“+200m水平大巷有一捆Φ42mm钻杆。”,就喊李林去拿。李林拿回钻杆时,发现黄良全已经在捅孔了(黄良全在一联络平巷找到三根),此时黄良全在巷道的南侧(巷道右帮)钻孔边、梁大灿和乔华平在巷道中间、张华洪先在他们两人的北侧(巷道左帮)。水捅出来后,张华洪害怕水打湿衣服,就再向北侧(巷道左帮)移动了一下。黄良全先用一根钻杆捅,没有捅到堵住的地方,又接了一根继续捅,捅穿了水,水有时堵、有时又流,反反复复。这时梁大灿喊李林去拿两块风筒布和芭片来把钻机防爆开关挡到,李林刚走到二联络平巷道横穿口,张华洪就看到煤炭在动,随后听见“轰”的一声响,响声不大,瞬间就发生了穿水。1#上山探水作业处涌出的水和杂物顺其巷道冲下来,涌出的水和杂物占了巷高的一半。发生穿水后,张华洪立即拉住金属支架连接拉杆,脚蹬在支架的腿上,吊了大约几分钟,水就小了,就吊住拉杆往下移动至二平联络巷交叉口,准备跨到二联络平巷,结果掉下去4-5m,就靠住巷道北帮(巷道左帮),刚好此处巷道底板有小坎,张华洪就跨到巷道的南帮(巷道右帮),就攀住支架移动至二联络平巷,通过2#煤上山出井。发生穿水后李林喊张华洪他们几个人的名字,没有人答应,在二联络平巷的南翼2#煤上山等了一会儿,又去看并再喊张华洪,还是没人答应,李林就从南翼2#煤上山来到南翼+200m水平车场,在绕道处遇见掘进班长韦纯腾,并将井下穿水事故告诉了韦纯腾,韦纯腾立即向矿调董德胜进行了汇报。

矿调度员董德胜21分40分接到汇报后,立即向矿级领导汇报,迅速成立了抢险救援指挥部,曾祥凯任抢险救援总指挥,赵万国、丁显兵、陈忠明任副总指挥,组织井下所有人员进行积极施救。同时,矿迅速向南城办事处、南川区煤管局进行了报告。

(二)抢险救灾情况

接到事故报告后,南川区立即启动应急预案,区长曹清尧、副区长罗弟杰率相关部门及人员立即赶到现场,组织抢险救援工作。重庆煤监局(重庆市煤管局)事故调查处、安全监管处、渝南监察分局领导共7人立即赶到事故现场指导抢险救援工作。

救护队在井下施救过程中,2012年9月16日23点20分、9月17日2时39分、9月17日5时20分分别在南翼2#煤上山从+200m水平平巷起坡15m、18m、20m处发现乔华平、梁大灿、黄良全。2012年9月17日6点10分抢险救援工作全部结束。

(三)善后处理情况

9月18日至9月22日,在南川区南城街道办事处的协调下,国华公司与工亡人员家属签订了协议,按规定分别赔偿遇难人员黄良全、乔华平、梁大灿家属柒拾伍万元(750,000.00元)。事故善后工作得到妥善处理,煤矿秩序稳定。

六、现场勘查情况

(一)巷道布置

南翼+200m水平工作面现施工了两条上山,两条平巷,其中南翼1#煤上山长82m(二联络平巷以上已掘12m),余10.5m;南翼2#煤上山69.1m,巷道正中用一排木支柱加档板将巷道一分为二,其南侧安装的铁皮溜槽,北侧为人行通道;在+200水平以上14m处布置了一平联络巷;64m处布置了二平联络巷。所有巷道为梯形断面:净断面上宽1.6 m、下宽2.4m、高2m,支护方式为:11#工字钢架棚支护。

(二)现场情况

二联络平巷有ZDY-750(D) 型探放水钻机, 7根直径为65mm,长度1.5m的螺旋钻杆和1根直径为42mm的螺旋钻杆,7根11#工字钢支架腿子和6根顶梁,2台7655型风动凿岩机,一部铁皮手推车及其车内装有一台电煤钻(未连接有电缆)。+200m水平南翼1#煤上山一联络平巷以上20m附近堆积有突水冲刷物(煤、矸、木支柱、金属支架材料等),其堆积高度约占巷高2/3。

(三)其它情况

1.+200m水平南翼1#煤上山仍有流水,估计水量为5-8m3/h,下口处有煤约有5矿车。

2.南翼+272m水平运输巷采空区段已垮塌,有采空区水补给该巷,该巷采空积水为事故水源。

七、事故原因及性质

(一)直接原因

在探放水安全距不够、未安装止水套管的情况下,现场跟班管理人员违反《 煤矿防治水 》规定,违章指挥工人施工探放水钻孔;工人在施工探放水钻孔过程中,探穿水体后放水不畅,违章洗孔拔出钻杆、使用Φ42mm风煤钻钻杆捅孔,导致突然涌水,冲垮煤壁造成事故。

(二)间接原因

1.煤矿管理人员未认真执行《防治水规定》,凭经验组织实施探放水工作。

⑴在二平联络巷探放水时,未采取安装止水套管等措施;

⑵在二平联络巷探放水孔已探明上部积水水体距离24m、安全超前距不足30m的情况下,未采取安全技术措施将1#上山向上掘进12m,致使安全屏障只有10.5 m;

⑶在1#上山距上部水体仅10.5m的情况下,未采取有效的安全技术措施组织进行探放水作业。

2.探放水安全技术措施不完善,针对性不强。

⑴1#、2#上山掘进中,探放水措施中安全超前距和止水套管最低长度不符合《煤矿防治水规定》;

二平联络巷探放水时,未明确在探老空水时必须安装、使用止水套管,未明确打孔穿水后的操作规定,未明确在老空区有来水的情况下的排水措施等;

⑶1#上山距上部水体10.5m时,探放水措施未根据探放水距离不够的情况,制定针对性的措施,未明确加固探放水碛头强度,安装止水套管,提高抵抗力等。

3.安全培训不力。

⑴矿井在对职工的培训时,有可能遇到的各种危险征兆培训不力,职工应知应会能力差,工作面现场出现异常现象,仍正常作业;探水与放水概念不清:已知掘进工作面上方有水,探放水时工作面仍未进行支护,也未安装止水套管及排水管道,按以往的探水方式作业,未彻底疏干积水;

现场作业人员安全意识淡薄,对透水危害认识不足,存在麻痹和侥幸心理,凭经验认为以前有类似情况,估计没有多少水,执行措施打折扣,水量变小后不分析原因直接用钻杆捅孔。

4.现场安全管理不到位。

⑴现场人员对《防治水规定》和《探放水措施》内容不清;

现场执行安全措施监督不力,煤矿防治水规定探放水时“加强钻孔附近的巷道支护”、“发现煤岩松软、来压或者钻眼中水压、水量突然增大和顶钻等透水征兆时,应当立即停止钻进,但不得拔出钻杆”、“安装止水套管”等等,但现场均为做到,也没有人指出;《探放水措施》规定施工时必须在碛头后方3-5米的地方施工一个躲避洞,现场未施工,也没有人停止作业

5.南城街道办事处煤矿安全监管中,对重点头面监督检查不力,发现探放水安全屏障不够没有督促煤矿采取有效措施处理。

6.区煤炭管理局无水文地质类专业技术人员,煤矿监管人员防治水专业知识欠缺,未能有效督促水患排查。

(三)事故性质

经调查认定,这是一起责任事故。  

八、责任划分与处理建议

(一)对事故责任人员的处理建议

1.梁大灿,男,47岁,初中文化,生产副矿长兼安全副矿长,负责全矿生产和安全管理工作,当班的井下带班矿长,负责当班井下安全管理工作。在探放水安全距不够、未安装止水套管的情况下,违章指挥工人施工探放水钻孔;对工人在现场操作过程中违章使用Φ42 mm螺旋钻杆捅孔不予以制止,造成孔不断垮塌,孔径不断增大,导致探放水钻孔突然涌水,冲垮煤壁造成事故,违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对此事故负直接责任,鉴于在事故中已经死亡,建议免于责任追究。

2.乔华平,男,43岁,大专文化,通防科长兼探放水队队长,当班探放水地点的现场管理人员。在探放水安全距不够、未安装止水套管的情况下,违章指挥工人施工探放水钻孔;对工人在现场操作过程中违章使用Φ42 mm麻花钻杆捅孔不予以制止,造成孔不断垮塌,孔径不断增大,导致探放水钻孔突然涌水,冲垮煤壁造成事故,违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对此事矿负直接责任,鉴于在事故中已经死亡,建议免于责任追究。

3.黄良全,男,43岁,初中文化,当班组长,探穿水后违章拔出钻杆,违章用Φ42 mm螺旋钻杆捅放水孔,造成孔不断垮塌,孔径不断增大,导致探放水钻孔突然涌水,冲垮煤壁造成事故,违反了《安全生产法》第三十八的规定,对此事故负直接责任,鉴于在事故中已经死亡,建议免于责任追究。

    4.曾祥凯,男,43岁,中专文化,中共党员,矿长,矿主要负责人。对煤矿《探放水规定》理解认识不足,对探放水孔的布置存在误区,认为只要是掘进方面布置钻孔就能代替工作面碛头布置的探水钻孔,导致1#上山横巷以上未实施符合规定探放水措施掘进12m后,在屏障只有10.5m的情况下同意实施探放水措施;安全培训督促不力,造成职工应知应会能力差,安全意识淡薄,职工现场违章作业造成事故的发生。违反了《安全生产法》第十七条,对此事故负重要责任,依据《安全生产法》第八十一条规定,建议罚款50000元;依据《煤矿安全培训规定》第四十二条的规定,建议依法暂停其矿长安全资格,责令其参加复训,经复训考核合格的,方可重新上岗。

5.赵万国,男,49岁,中专文化,矿技术负责人,负责全矿的技术管理工作。探放水措施不完善,制定探放水的措施安全超前距和止水套管最低长度不符合《煤矿防治水规定》,也未明确相应的防突水措施;未明确在探老空水时必须安装、使用止水套管以及打孔穿水后的操作规定、未明确在老空区有来水的情况下的排水措施,导致事故的发生。违反了《安全生产法》第三十八条的规定,对事故负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十四条的规定,建议罚款9000元;依据《煤矿安全培训规定》第四十二条的规定,建议依法暂停其矿长安全资格,责令其参加复训,经复训考核合格的,方可重新上岗。

⒍杨国华,男,58岁,高中文化,中共党员,公司董事长及法人代表、主要负责人。安全培训不力,现场管理人员违章指挥和职工违章作业,导致事故的发生,违反了《安全生产法》第十七条的规定,对此事故负重要责任,依据《安全生产法》第八十一条的规定,建议罚款80000元。

    ⒎张体良,男,39岁,初中文化,南城街道办事处安全生产监督管理办公室驻矿安监员(聘用人员)。负责该矿安全监管,煤矿安全监管中,对重点头面监督检查不力,发现探放水安全屏障不够没有督促煤矿采取有效措施处理,对此事故负重要责任,建议解除其煤矿安全管理员聘用的劳动合同。

    ⒏张兴才,男,45岁,大专文化,中共党员,南川区南城街道办事处安全生产监督管理办公室煤矿安全管理员(聘用人员),负责生产煤矿、关闭煤矿安全监管,对驻矿安监员督促管理不力,导致发现探放水安全屏障不够没有督促煤矿采取有效措施处理,对此事故负重要责任。建议解除其煤矿安全管理员聘用的劳动合同。

⒐韦军,男,39岁,大学文化,中共党员,南川区南城街道办事处安全生产监督管理办公室主任,主持安全生产监督管理办公室的全面工作。对驻矿安监员督促管理不力,导致发现探放水安全屏障不够没有督促煤矿采取有效措施处理,对此事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条规定,建议给予警告处分。

10邓德君,49岁,大专文化,中共党员,南川区南城街道办事处副主任,分管街道办事处安全工作。对驻矿安监员督促管理不力,对此事故负领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

11.熊伟,男,29岁,大学文化,南川区煤炭局监管科副科长,负责联系本矿,协助骆小刚监管南平片区煤矿。未能有效督促煤矿水患排查,对此事故负重要责任,建议对其诫勉谈话。

12.骆小刚,男,45岁,大专文化,中共党员,南川区煤炭局信息调度与应急救援指挥科科长,监管科二室主任,负责南平片区煤矿的安全监管。未能有效督促煤矿水患排查,对此事故负领导责任,建议写出书面检讨。

13.南川区南城街道办事处,负责所在地三个煤矿安全管理,对驻矿安监员督促管理不力,对此事故负领导和管理责任。建议向南川人民政府作出书面检讨。

(二)对事故责任单位的处理建议

重庆市南川区矿山设备有限责任公司,对隐患排查不力及职工安全培训教育不足,违反了《安全生产法》第四条、第二十一条、第三十六条的规定,对此事故负重要责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,建议罚款28万元。

九、防范措施

(一)矿井必须严格执行《防治水规定》,对所有探放水制度、措施进行补充、完善。

(二)加强探放水管理工作。立即编制充水性图和综合水文地质图。

(三)强化现场管理,落实安全责任,狠反“三违”,防止出现违章指挥和违章作业。

(四)加强技术管理和矿井采掘部署调整,确保矿井生产组织遵循安全可靠、技术可行、经济合理的原则。

(五)加强培训工作,提高人员素质,特别针对突水预兆的培训和探放水现场操作规定的培训。

(六)强化监督检查,切实加大隐患排查力度,及时消除事故隐患。

(七)地方政府应强化煤矿管理部门专业人员的配置,对在职安全监管人员进行培训,满足监管的需要。

附件1、事故调查组成员签字名单

2、事故现场示意图

3、技术分析报告

                  重庆市南川区国华矿山设备有限公司

                 “9.16”较大水害事故调查组

                 二○一二年十一月二十日

 

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